有趣的“寒结旁流”

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病案

某男，73岁，1998年8月7日就诊。腹胀、腹痛伴腹泻15天。3天前门诊以“直肠占位，直肠癌？腹泻原因待查”收治。诉2周前突起腹饱胀隐痛，伴大便如水样泻，量少不畅，秽臭不堪，日解20余次，饮食大减，进食即吐。当地医院拟诊断为直肠癌。入院检查：大便隐血++，脓液+，红细胞++/HP。腹部B超示：直肠占位，大小约56mm*43mm低回声块）；腹腔少量积液，不全性肠梗阻存在。腹部X线平片示：中腹及下腹部见多个散在肠腔小液平，并有轻度扩张。腹部CT示：直肠上段癌占位可能。刻见患者神疲乏力，坐卧不安，四肢不温，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。腹诊：腹胀满，按之拘紧，降结肠与乙状结肠处扪及肿块，质硬，固定不移，压痛不明显。诊断：热结旁流证？但与患者谈话中得知，曾在当地一老中医处就诊，用大黄、芒硝等药下之无效。此乃寒、湿、瘀三者杂结而致旁流。治则：急投仿仲景大黄附子汤、大黄甘遂汤之意化裁：

大黄（后入）10克，附子15克，细辛5克，甘遂（吞）2克，当归5克，桃仁12克。水煎服。属每隔10分钟服10ml，以防呕吐。

服上药1小时后，患者肠鸣如雷，约3小时后开始大量矢气，随后排便。共如厕5次，燥屎与清水俱下。开始解羊屎样粪便，量甚多，色黑，秽臭不堪，最后排水样便。排便后顿觉腹中豁朗，诸症随之缓解，感口干饥饿，嘱进食稀粥适量。

8月8日复诊，患者精神佳，无不适，腹平软，无压痛，全腹未及肿块。峻下之剂，中病即止。给附子理中汤加味：

附子10克，党参30克，白术12克，干姜3克，当归3克，甘草3克。水煎服，日1剂，连服5剂。8月20日结肠镜检查：进镜顺利至末端回肠，诊断：慢性结肠炎，结肠溃疡，结肠息肉。排除结肠占位病变。

8月23日复查大便：阴性。

出院后随访3年无复发，大便基本正常。

本案是温州市第二医院施小平医师在2004年发表于《山东中医杂志》的一个案。通过本案，作者提出了一个新的概念：寒结旁流。其临床表现为腹泻与燥屎内结同时出现，是由于便秘导致粪块嵌塞于直肠腔内难于排出，但有少量水样粪质绕过粪块自肛门流出，而形成假性腹泻，其病因病机为寒结阳明。

其理论渊源，来自《伤寒论》第191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬而后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”钱天来《伤寒溯源集》注曰：“愚以固瘕二字推之，其为坚凝固结之寒积可知，岂可但以溏泻久而不止为解?”认为本条所云固瘕，实乃寒积内结。施医师在此基础上，提出既有寒积内结，则腑气必然闭塞不通，水样粪质绕过肠中寒结燥屎，自肛门流出，而成寒实内结证。

既然“寒结旁流”之病本在于寒结，故当治以温通，可用大黄附子汤。在本案中，以寒积较甚，为了加强通下力量，还合用了大黄甘遂汤，借甘遂峻下之力，以下寒积。

回观本案，初时医者亦未知此证，一度误以为“热结旁流”。其腹胀隐痛，泻下如水，量少不畅，日行20余次，显然有腑气不通。但便出秽臭不畅，极似热证。虽然施医师自言患者曾服硝黄不效，故而辨为寒积。但他必然是参以舌脉，以其舌淡苔白腻，脉弦紧，方得断为寒积，果断使用温通峻下，一剂而效。

再者，也是施医师平时精研伤寒，才能先有“寒结旁流”的想法，临证之时，两相印证，便能施用。如果平时胸中无此定见，则仓促之间，也不可能有如此见识。是知起效在临证，而功夫在平时。

最后，191条所言固瘕，是否就是寒结旁流呢？却是未必。“欲作固瘕”时出现的大便初硬后溏，与“寒结旁流”的因寒结而泻下，是两种完全不同的临床表现。但二者之间，有触类旁通之机，却是没错的。