2017年3月10日，2017华东内分泌代谢病论坛的继续医学教育（社区糖尿病规范化管理与培训）课程上，姬秋和教授向广大参会医生系统介绍了糖尿病的筛查、诊断与分型。会后，《国际糖尿病》就该话题采访了姬教授。 ——姬秋和教授专访 不同人群需采取不同的筛查策略 在真正发生糖尿病之前，患者的糖代谢已存在某种程度的异常。尽早进行筛查和干预，必要时进行药物治疗，可带来很好的作用，达到事半功倍的效果。对于不同人群，我们需采取不同的筛查策略。例如，由于年龄是2型糖尿病发病的一个重要危险因素，40岁以上的人群应定期接受筛查。另外，对于有糖尿病一级亲属或妊娠糖尿病、伴有高脂血症/高血压、服用某种抗精神病药以及多囊卵巢综合征等糖尿病高危人群，也需要定期筛查，且筛查年龄需提前。此外，随着生活水平提高，儿童2型糖尿病发病越来越多，这些人群也成为重要的筛查对象。体重指数（BMI）>同年龄段儿童85%或95%的超重及肥胖儿童，若其父母患有糖尿病或本身存在黑棘皮症、高血压或高脂血症，均为儿童2型糖尿病的筛查对象。一般来说，这些筛查应在青春期启动时即开始，若青春期尚未启动则应从10岁以上开始筛查。 就筛查方法而言，空腹血糖操作方便，更易被患者接受，但容易漏诊餐后血糖增高者；口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是一种很好的筛查方法，但其操作较复杂，重复性欠佳。现在有人推荐采用糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查。实际上，HbA1c与空腹血糖的吻合性较好，且无需空腹。国际上，空腹血糖、OGTT及HbA1c都可用于筛查糖尿病，而我国由于HbA1c测定的标准化程度不够，以及HbA1c的诊断切点尚不明确，故HbA1c尚不能用于糖尿病的筛查。临床中针对不同人群在不同时期选择不同方法非常重要，另外，这三种方法还可相互补充和印证，从而在糖尿病筛查中发挥更好的作用。
我国糖尿病诊断尚存的问题
近年来，中国糖尿病患病率急剧增加，目前已达10%左右。首先，诊断率低是中国糖尿病面临的一个非常严峻的挑战。2007~2008年杨文英教授开展的糖尿病流行病学调查及后来宁光教授牵头开展的流行病学调查均提示，糖尿病筛查时新诊断糖尿病可占60%以上。这提示，大部分2型糖尿病患者没有被诊断。这是一个非常令人担忧的问题，若糖尿病不能得到诊断就无法得到及时治疗，待并发症出现时再治疗则为时较晚。
其次，中国糖尿病的诊断方法存在两种趋势。一种是对空腹血糖数据的应用不足，很多单位都开展查体，但人们对空腹血糖稍微偏高的情况未加以重视，未做进一步检查；另一种是过分应用OGTT，对于一些已诊断糖尿病的患者还采用OGTT进行诊断。鉴于我国糖尿病诊断率较低，因此我们需重视该问题，特别是在查体时应关注空腹血糖。当空腹血糖>5.6 mmol/L时，应考虑做进一步筛查；当空腹血糖>6.1 mmol/L，已经存在明显空腹血糖异常时更应行OGTT做进一步筛查。
目前，我国已经开展了HbA1c标准化的研究及项目，希望能够让全国HbA1c检测实现标准化，进而找出我国人群HbA1c诊断糖尿病的切点，最终使HbA1c成为我国糖尿病诊断的一个重要指标。
糖尿病临床分型既简单又复杂
实际上，目前糖尿病被分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病，既简单又复杂。例如，简单来说，妊娠糖尿病是指妊娠期间的血糖增高。就特殊类型糖尿病而言，因胰腺手术、肢端肥大症等其他疾病所致糖尿病的诊断也相对简单。发病较急，发病时伴有酮症且年龄较小的糖尿病患者，从临床特征上来看属于1型糖尿病；有典型肥胖和代谢综合征者为2型糖尿病。
然而，部分患者的糖尿病分型诊断可能存在困难，分型困难的原因在于糖尿病的发病机制复杂，不同分型糖尿病的临床症状重叠交错。例如，缓慢发病的成人隐匿性免疫性糖尿病即LADA，由于其胰岛β细胞丧失速度相对较慢，故其容易与2型糖尿病混淆。另外，是否存在其他缓慢发病的1型糖尿病目前也不清楚。实际上，按照指南推荐，对于诊断不明确的糖尿病，可暂时给予一个分型进行治疗，在治疗过程中进行修正分型。就修正分型而言，很重要的一点是观察患者的C肽分泌情况。目前所说的糖尿病分型主要根据病因机制，但不同糖尿病患者的β细胞功能下降速度不同，临床中应结合β细胞功能来做进一步诊断分型，有利于降糖方案的选择。例如，部分患者被诊断为糖尿病时血糖水平很高，可能需接受短期胰岛素强化治疗。在上述强化胰岛素治疗期间，如果患者的胰岛素用量不大，或血糖波动较大，甚至反复出现高血糖及低血糖，此时应高度怀疑患者的β细胞功能已经变差，应考虑做试餐试验以了解空腹及餐后2小时C肽分泌情况来加以鉴别。另外，若患者比较消瘦，伴听力下降且血糖波动较大，有母系遗传史，可考虑其是否属于线粒体糖尿病，这类患者可能也需胰岛素治疗。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
联系客服
