潘长玉 王立：解析α-糖苷酶抑制剂与二甲双胍联用的心血管获益

编者按

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——中国人民解放军总医院潘长玉教授和首都医科大学宣武医院王立教授专访

ACE研究有望揭示干预糖尿病前期的心血管获益

潘长玉教授：阿卡波糖是唯一一个可用于干预糖尿病前期的降糖药物。旨在探讨阿卡波糖能否减少已患心血管疾病患者心血管事件的ACE研究于2008年启动，之所以开展这项研究，是因为当时中国心脏调查显示，心脏病患者中血糖异常者高达78%以上，主要表现为合并糖尿病或糖尿病前期。虽然目前已有多种药物的心血管安全性试验，这些研究多为等效性研究，都达到了目的，但ACE研究与之不同，其为一项Ⅳ期、随机、双盲、优效性设计的研究。所以，我们期待ACE研究能够获得对糖尿病预防及心血管结局改善的结果。

早期联合治疗在2型糖尿病管理中的重要意义

王立教授：很多指南均将糖尿病药物分为一线、二线、三线或四线用药。但是，实际临床工作中，我们并没有采取先一线药物，然后再逐级加上二线、三线及四线药物的阶梯式用药方案，而是常常根据患者的糖化血红蛋白（HbA_1c）及血糖实际情况直接选择联合用药方案。比如，患者的HbA_1c及血糖水平很高，往往单一用药效果不佳，不能达到控糖目的，而联合用药是我们常用的手段。一线用药二甲双胍常常与一线备选药物及二线、三线及四线药物联合应用。其中，二甲双胍与α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖联用就是常用的方案之一，可强效安全降糖，使HbA_1c快速达标，有助于减少代谢记忆效应，减少对心血管事件的影响。

阿卡波糖与二甲双胍联合治疗对心血管风险的影响

潘长玉教授：阿卡波糖与二甲双胍联合应用较为匹配。这是因为，二甲双胍以控制空腹血糖为主，阿卡波糖则对餐后血糖作用较好，两者机制互补，可更有效降低血糖；有经验的医生可根据患者具体情况让其个体化服药，选择小剂量起始逐渐加量，降糖效果良好；另外，两者均不会引起低血糖。从经验来看，患者对两者联合治疗的耐受性较好，对于有些血糖很高的患者，可起始联合应用二甲双胍和阿卡波糖。两者联用既控制空腹血糖，又控制餐后血糖，较为合理。若能制成单片复方制剂，还能有助于降低费用。大样本回顾性研究提示，阿卡波糖可减少心血管死亡；从作用机理来看，其可改善血糖水平及血糖波动，对高血糖造成的血管损伤有改善作用。此外，阿卡波糖与二甲双胍均可减轻体重，对于超重及肥胖患者减重幅度较大，对体重正常及偏瘦者则不会持续减重，且患者对其具有良好的耐受性。

王立教授：二甲双胍与阿卡波糖均有很多循证医学证据，UKPDS研究证实了二甲双胍对心血管事件有益，可有效降低心血管事件风险。阿卡波糖在糖耐量减低及2型糖尿病患者中的应用也都有一些循证医学证据表明其可有效降低心血管事件风险，同时对颈动脉内膜中层厚度也有一定降低作用。两者对糖尿病患者的心血管保护机制可能更多源自于其降糖外的作用，如减轻体重、对血压、血脂的调节作用以及对凝血和血小板系统方面的益处等等。因此，两者联用可能会获得1+1>2的预防心血管风险好处。

阿卡波糖与二甲双胍联合治疗的适用人群

潘长玉教授：临床应用降糖药物时，我们一方面希望全面控制血糖，另一方面又担心降糖过度而导致低血糖。低血糖是最令医生担忧也是对患者最具危险性的不良事件，而二甲双胍与阿卡波糖两种药物都不导致低血糖，两者联用可增强降糖疗效且不增加低血糖发生风险。因此，两者联用对中国患者而言无疑是一种好的选择，适合于血糖相对较高或伴心血管危险因素的糖尿病患者。

王立教授：就适用人群而言，因为两者均有减重作用，故两者联合治疗更适用于肥胖的2型糖尿病患者，鉴于两者医源性低血糖风险均极小，即使心血管事件高危人群也可以放心选择两者联合治疗方案。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）