脊柱侧弯手术麻醉精要

脊柱侧弯手术具体是怎样完成的？

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骨科手术中，脊柱侧弯是手术时间最长、出血最多、麻醉管理最复杂的一类手术，手术常涉及十几个节段，早晨第一台开台，下班前能结束已经算比较顺利，如此长的手术对麻醉医生来说，也是非常大的考验。以下以我的经历，简要总结此类手术中麻醉管理的关键，请大家斟酌自取。

分为术前评估、术中管理、术后苏醒与镇痛。

01

术前评估

⑴患者与手术情况

了解基本情况的同时，应重点关注：

a.心肺功能 

b.神经压迫症状

c.手术范围

d.预计出血量与备血情况

应全面评估心肺功能，特别是累及胸段侧弯畸形患者，强行矫正可能会出现术后心肺功能不全，Cobb角越大对心肺影响越大；有很多脊柱侧弯患者，是在出现了神经压迫症状才会来医院，术前应详细了解双下肢的感觉与肌力减退情况；此外，了解手术方式与处理范围也很有必要，有利于预估手术时间与出血量，如需要截骨减压的患者出血更多；同时根据可能的出血量尽可能备足血量，成人预估出血量在2000-3000ml以上者，建议备血小板10U。

⑵麻醉情况

重点评估双侧鼻腔、头颈活动度等气道情况。多年前，此类手术一直采用术中唤醒确保脊髓神经未被损害，近年来被脊髓电生理监护取代，但间断的神经监测可造成患者全身肌肉被动收缩而发生损伤，如舌咬伤；若需要术中唤醒，术前充分告知并解释术中唤醒的步骤与风险，赢得患者的配合显得尤为重要。

02

术中管理

⑴最全面的监护与自体血回收技术

除了最基本的监测以外，体温、麻醉深度、容量监测（SVV或CVP）应尽量完善；同时，脊柱侧弯是最适合自体血回收的手术类型，预计出血量超过2000ml，且术前血小板计数偏高（>200×10⁹/L），可考虑术前进行血小板分离。

⑵经鼻气管插管与口腔纱布填塞

术中应用脊髓神经监护时，经口插管后测试运动诱发电位可能引起严重的口腔内咬伤，详细可阅读【这位全麻患者术中差点“咬掉”自己的舌头】，推荐首选经鼻气管插管与口腔纱布填塞。

⑶无肌松追加

无论神经监护或术中唤醒，均要求无肌松维持；神经监护时低剂量稳定肌松状态可被允许，但没有肌松监测的情况下不建议追加。

⑷麻醉与体温维持

推荐全凭静脉麻醉丙泊酚+瑞芬太尼+右美托咪定，需要控制性降压时，可加用七氟醚（<1%），同时还有一定的弱肌松作用。侧弯手术中保温非常重要，手术野大范围暴露容易引起严重低体温，进而可能影响凝血功能与诱发电位监测。

⑸大出血节点

侧弯手术前半部分多平稳，出血匀速；一般大出血多出现在截骨减压，常在几分钟内出血1000+ml，麻醉医生应提前备好血制品，特别是术前已有截瘫症状的患者，应尽量避免长时间低血压，可能加重神经损害。此外，评估成人出血量超过2000ml者，应及时监测血栓弹力图，在输入大量新鲜血浆（>15ml/kg）或普通血浆加冷沉淀后，仍有明显的切口内渗血者，应考虑输注血小板；当出血量超过1/3全血容量时，可开始应用氨甲环酸（一次0.25~0.5g）抗纤溶药物。

⑹眼睛保护

眼睛长时间暴露容易形成角膜炎，长时间俯卧位且大量失血发生缺血性视神经病变较高。麻醉医生应告知俯卧位、长时间手术且可能大量出血的情况下存在术后视觉丧失的风险，且术中间断检查眼睛受压情况。

03

术后苏醒与镇痛

由于术后外科医生急于检查下肢神经损伤情况，无特殊的患者应该在手术室内苏醒拔管；手术结束前半小时做好疼痛转换（推荐舒芬0.1ug/kg），有利于苏醒期平稳拔管。虽然手术切口巨大，但幸运的是背部切口疼痛并不剧烈，多模式镇痛多能达到良好效果，推荐切口局麻+静脉自控镇痛。