简介
喉痉挛是小儿麻醉中最常见的并发症之一。如果不能迅速诊断并准确治疗，喉痉挛可进一步发展成完全性气道阻塞，随之继发缺氧、高碳酸血症、心动过缓和心脏骤停。所有对儿童施行麻醉的麻醉医生，必须对喉痉挛什么时候会发生及怎样去处理有一个很好的理解。
学习目标：
1. 知晓引发喉痉挛的危险因素。
2. 识别喉痉挛如何表现。
3. 掌握如何处理和预防喉痉挛。
病例报告
一个健康的3岁女孩需行腺样体扁桃体切除术（扁桃体+腺样体）。双亲均有吸烟史。手术前几天，患者有轻微流涕和轻度的晨起咳嗽，但这些问题已经解决。她的术前检查都显示正常。在吸入氧气、氧化亚氮和七氟醚的麻醉诱导过程中，她很紧张并哭喊。诱导约60秒时，护士为其戴上血压袖带和脉搏血氧饱和度探头，并开始寻找静脉通路。小女孩开始出现胸部摇摆运动，自主呼吸下呼吸囊没有活动和无法看到面罩上因呼吸而水雾化。尽管给予患儿抬颏和提下颌，并使面罩良好放置，气道仍然梗阻。予放置口咽通气道，并吸入8％七氟醚和100％氧气进行持续气道正压通气（CPAP）。患儿氧饱和度开始下降，呼吸道吸出中等量色清的痰液。此时可以听到高调的吸气性喘鸣，同时她的氧合状况开始稳定下来，之后开始有所改善。在确保静脉通路和加深麻醉后，病人气管插管无困难。麻醉以氧气/氧化亚氮/地氟醚维持，辅以吗啡、地塞米松、昂丹司琼。
手术医生确认气道无血液后，病人在睡眠状态并保留自主呼吸下被拔除气管导管（深麻醉下拔管）。当患者即将准备送往恢复室时，出现喘鸣，随之伴有静态和摇摆的胸部运动。给予患儿 CPAP不能很好起效，患儿出现了轻度紫绀。在送达PACU前，给予静注丙泊酚1mg/kg具有良好的效果。异丙酚药效消退后，喘鸣复发。这一次，给予静脉注射1.5mg/kg利多卡因，但在利多卡因进入患儿体内之前，静脉通道意外脱出。现在病人饱和度开始降低。合适剂量的司可林（琥珀胆碱）已准备，用力托举下颌以对抗双边茎突，通过舌下注射给予琥珀胆碱，同时开放另一条静脉通路。当患者开始有气体交换时，心率急剧下降。给予0.01mg/kg剂量的阿托品静脉注射，处理心动过缓。从她的气道吸出少量血液，最终她顺利恢复并出院回家。
讨论
1、引发喉痉挛的危险因素是什么？
儿童围手术期呼吸道并发症的多种危险因素已经被确定（弗里克等，2008）。特别是喉痉挛发病率增加的风险因素，包括在家中暴露于二手烟、哮喘、遗传性过敏症、较轻的年龄，和气道手术。上呼吸道感染也可增加喉痉挛的风险，特别是如果呼吸道症状已经存在于之前的两个星期。而这个患儿有咳嗽，多出现于早晨，提示应该是鼻涕倒流刺激而非下呼吸道病因引起。其他需要考虑的风险因素见表1。
表 1
喉痉挛危险因素
较轻的年龄
近期发生的上呼吸道感染
父母吸烟史
气道手术，有气道出血的相关操作
扁桃体+腺样体切除术，鼻部手术，颚裂手术
吸入诱导，未使用肌松药的深麻醉下气管插管，深麻醉下拔管
浅麻醉状态
强烈的哮喘和过敏性疾病家族史
胃食管反流
在家睡觉时“窒息”发作
长的悬雍垂
喉罩使用
2、喘鸣的临床提示意义是什么？
喘鸣是一种高调的吸气相声音，因声带的不完全关闭、杓状软骨部分关闭，或两者均有而造成。在本文这个病例中，它可以是部分喉痉挛的一种征象，或者也可以是喉痉挛解除的一种征象，这取决于病例发展的不同阶段。如果病人在诱导时出现喘鸣，最初的处理可以通过下颌骨前移位/抬下颌以确保气道通畅、加深麻醉以及给予正压通气。此时不应置入口咽通气道，因其刺激舌周区域，有将部分喉痉挛转变成完全喉痉挛的潜在风险。给予正压通气，也有可能会刺激和促使任何喉咽分泌物或血液中进一步进入到声门。在喉痉挛发作时，最好不要刺激或移动患者。助手此时就是要确保静脉通路和药物已准备就绪，可随即使用，而不是去触碰病人。在大多数情况下，持续气道正压（CPAP）、氧气和高浓度吸入麻醉剂的结合可以阻止喉痉挛的发作。如果听到或怀疑口咽有分泌物（上呼吸道感染的粘液、眼泪，或因口腔内/咽部操作所致的血液），此时轻柔吸引能缓解声门刺激。喘鸣是一个提示气道功能部分受损的迹象，且病人呼吸道危害容易恶化，这表明在处理气道的时候需要一定的时间。
如果喘鸣消失并出现没有空气活动（气息），此时发生了完全性喉痉挛。完全性气道阻塞迹象包括胸壁摇摆运动、吸气凹陷、气管拖曳、呼气末二氧化碳监测波形消失、麻醉呼吸囊无运动。虽然憋气也可很类似喉痉挛，但其无呼吸费力，可区分两者。
3、哪些措施可被采取用以预防喉痉挛？
预防是治疗喉痉挛最好的方法（表2）。高风险的患者必须充分处理，特别是如果他们接受气道手术。
表 2
预防喉痉挛的措施
在病人浅麻醉时，避免呼吸道的刺激和手术刺激
在气管插管前，喉部使用利多卡因；或在拔管前，静脉注射利多卡因
吸除呼吸道分泌物和血液
拔管前给予100％氧气以提供有效的安全
气管导管拔出后，在吸气相全程给予15-20 cmH2O的压力加压呼吸囊
待病人完全清醒时拔管，而不是其还在“睡眠”中
4、治疗喉痉挛的有效措施是什么？
需要立即识别和干预喉痉挛以免进一步进展为完全性气道阻塞，同时并发低氧血症、高碳酸血症，心动过缓、心脏骤停（表3）。据报道，1000例发生喉痉挛病例中，有5例进展而发生心脏骤停（奥尔森和哈伦，1998）。
一旦喉痉挛发生，需要明确它是部分性或是完全性的气道阻塞。如果听到喘鸣（部分性喉痉挛），那么应采取以下方法：适当的监测-包括脉搏血氧饱和度和心电图，通过紧紧贴合的面罩给予100％氧气和正压，托举下颌，吸引气道以清除血液和分泌物，应用持续气道正压通气（CPAP）。在吸气相，常常会有短暂的喉部放松，在此期间，结合吸气的同时给予一个有力的呼吸囊挤压，可以促进持续的氧合和喉痉挛的缓解。此外，在缓解气道阻塞的过程中，扩张喉咽部是一个基本步骤，这样有助于确保除喉痉挛之外不会发生软组织性的气道阻塞。当高水平的CPAP有必要时，需避免压力过大，因其可能会导致胃扩张、后续通气的危害及可能的返流。如果胃存在扩张，在喉痉挛解决后，应胃内吸引。因为喉痉挛发生在浅麻醉时，它可以通过加深麻醉或唤醒病人而有效地处理，这取决于痉挛到底是发生在诱导期、维持期或苏醒期。
治疗喉痉挛的另一个有用的技术被称为“震动呼吸囊（Fluttering the bag）”，麻醉机呼吸囊以不连贯的节奏快速地被挤压和松开。拉尔森（1998）介绍了一种有趣的技术，使用强的压力于“喉痉挛切口（laryngospasm notch）”。它就位于两个耳朵的后下方。使用两只手指向颅底用力，同一时间提起下颌骨向前。
表 3
处理喉痉挛的方法
征象
不完全性喉痉挛：吸呼气运动降低
- 喘鸣
-麻醉呼吸气囊活动度降低
- 凹陷，摇摆或矛盾胸壁运动
完全性喉痉挛：无吸呼气运动
- 无喘鸣，无呼吸音
- 麻醉呼吸气囊无运动
- 无ETCO2
治疗
不完全性喉痉挛：
- 最佳化气道位置（头部倾斜，托下颌，扣好面罩）
- 100％的氧气，CPAP
- 最小刺激
- 加深麻醉
- 如有需要，吸引气道
完全性喉痉挛，或部分失代偿：
- 开始为不全性痉挛
- “喉痉挛切口压力”，“颤动气囊”
- 存在静脉通路：阿托品，琥珀胆碱，或异丙酚
- 无静脉通路：肌注或舌下含服琥珀胆碱和阿托品
- 需要气管插管
如果喉痉挛是完全性的，应采取上述干预，但也可能无法改善气道阻塞。早期呼叫帮助非常重要，并立即开始积极干预措施。当喉痉挛持续存在时，迅速给予使用琥珀胆碱是其适应症。琥珀胆碱给药前给予阿托品（10 µg/kg），以防止心动过缓。这两种药物均可以通过静脉注射、肌肉注射，或舌下含服（无静脉通路时）。琥珀酰胆碱静脉注射的剂量范围为0.1〜2.0 mg/kg。较小剂量就可以缓解痉挛，但如果需要紧急气管插管，则应给予更大剂量琥珀胆碱。阿托品肌肉注射的剂量是20 µg/kg，琥珀胆碱肌肉注射的剂量是4mg/kg。不要因寻找静脉通路而拖延了给予琥珀胆碱的时间。一旦出现心动过缓，药物作用的起效时间会延长，有效的治疗会延迟。如果在静脉通路存在时发生了喉痉挛，给予丙泊酚0.5〜2.0 mg/kg，可代替琥珀酰胆碱。
如果在采取所有这些措施后，气道仍无保障，可能需要环甲膜切开术或紧急气管切开术。负压性肺水肿与喉痉挛相关。因克服气道阻塞而产生强大胸腔内负压，可能会导致肺水肿（李&唐斯，1983）。
5、为预防喉痉挛的发作，有何特殊处理？
孩子的年龄和行扁桃体加腺样体切除术的需求，这些重要的危险因素，是不可更改的。推迟手术2周，待上呼吸道感染症状缓解是值得考虑的。父母吸烟在有效时间内是不太可能被改变的。麻醉因素是一个主要的因素，麻醉医生是一个可控的变量。在吸入麻醉药中，地氟醚、异氟醚与七氟醚相比，有更大的喉痉挛关联性。异丙酚的喉痉挛相联性，与硫喷妥钠和氯胺酮相比较低。有争议的证据表明，静脉注射利多卡因可能有助于减少喉痉挛发作。无论这种影响是由于直接的声门松弛现象或较为常见的因麻醉加深原因尚不明确。然而，在声门上喷洒2％～4％的利多卡因可防止喉痉挛。在麻醉苏醒期，应清醒拔管以确保病人不发生喉痉挛。
总结
1．虽然我们无法改变术前的风险因素，但慎重采取麻醉技术和高度的警惕性，可对喉痉挛发生进行早期识别和及时治疗。
2．喘鸣和不完全性喉痉挛可迅速进展成完全性喉痉挛。
3．积极的气道管理和及时使用阿托品、琥珀胆碱，或异丙酚，需尽快重新建立通畅的气道。
注释参考文献
·Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS. 喉痉挛: 不同预防和治疗方式的回顾。小儿麻醉2008；18（4）：281-288。
这是同时发表在“小儿麻醉学”杂志同一卷中四篇文章的一篇。它对喉痉挛的风险因素识别和治疗作出了良好的、基本的概述。
· Flick RP, Wilder RT, Pieper SF, van Koeverden K, Ellison KM, Marienau ME, Hanson AC, Schroeder DR, Sprung J. 全身麻醉下儿童喉痉挛发生的风险因素。小儿麻醉学2008；18（4）：289-296。
同时发表的四篇文章中的另一篇。通过使用一个质量改良数据库中的信息，可识别危险因素和提供发病率。
· Hampson-Evans D, Morgan P, Farrar M.小儿喉痉挛.小儿麻醉学 2008.4月; 18(4): 303–307.
关于这个话题一系列文章中的一篇，它给出了一个用于治疗喉痉挛的方法。遗憾的是，因依赖琥珀胆碱和阿托品的药物干预，它的范围是有限的。它讨论了两种机械介入方法，值得一读。
· Wittkugel EP. Laryngospasm. In JL Atlee, ed. 麻醉并发症, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 599–602.
对儿童喉痉挛的一个良好概述。它有两个流程图，其中列出了对不完性及完全性喉痉挛的有效管理。
本内容摘自《小儿麻醉临床案例手册》
第十四章 喉痉挛
原著：KENNETHR . GOLDSCHNEIDER AND ERI P. WITTKUGEL
译者：上官王宁，潘丽娜
主译 | 连庆泉 上官王宁
荐语
基于病例的学习和教学已经在临床麻醉学中用了很多年。本书使用案例演示来帮助读者学习小儿麻醉的各种实践问题。这本书与基于内容的格式组织的传统教科书形成了鲜明的对照和差异。本书的目标人群是那些已经对小儿麻醉有所了解并且想要更深入地认识小儿麻醉临床实践的人。这些人包括但不仅限于技术人员、护士、麻醉护士、医科学生、初级医师、住院医师、专科培训医师以及麻醉学者。最好使用它来作为准备考试的入门书或工具。虽然本书不是作为一本参考书或告诉你“如何去做”的指南，它还是可以为麻醉实施者考虑对一些特殊病例如何进行麻醉准备提供帮助。
