恶性肿瘤疾病诊断规范书写浅析 ,,,,,, 江西省肿瘤医院 龙福德 钟群 摘要目的力求全面、完整、规范书写恶性肿瘤疾病的诊断。方法从我院病案历年质控中分析总结出肿瘤疾病诊断 存在的各种书写不规范的病例，找出正确书写的要求。结论因恶性肿瘤疾病书写不规范，直接影,，甸, ,,,瘤的科研、信息统 计报表，临床的规范诊治、费用管理等一系列问题。结果督促医师按国际疾病分类(，,,一,,)要求，正确书写好恶性肿瘤 疾病诊断势在必行。 关键词肿瘤疾病还娣墩锒希灰庖?恶性肿瘤已经成为危害人类健康的重大疾病之一，因此，在疾病治疗和病历书写中，正确规范书写好恶 性肿瘤疾病的诊断更为重要，它有利于科研，肿瘤防治和诊疗规范。限于医师们对我国卫生部和国际疾病分 类(，,,一,,)及疾病诊断书写的有关规定了解不够，往往在病历中对恶性肿瘤疾病诊断书写不规范，影响到 肿瘤疾病的统计、科研、防治、诊疗计划,,。现就我院在病历质控中发现存在的诊断书写不规范问题分析如下。 ,诊断不符合国际疾病分类(，,,一,,)书写要求 我国,,,,年成立,,,疾病分类合作中心，开始推广应用疾病分类工作。,,,,年卫生部实行县级以上 医院统一使用国际疾病分类统计报表，并要求医师填写的疾病诊断尽量符合国际疾病分类(,;,—,,)编码要求。 按目前我国推广使用，,,一,,分类原则，疾病诊断必须具备四个主要的基本构成成份，即病因，解剖部位， 病理改变，临床表现…。但医师在病历书写中诊断往往不能按照分类要求正确书写，常出现下列错误。 ,(,缺病理诊断:如上肺鳞状细胞癌，编码是,,,(,,, ,,,,,,,,，错误的写成上肺癌，编码是,,,(,,, ,,,,(,,,。 ,(,缺部位诊断:例胃恶性淋巴瘤，编码是,,,(,,, ,,,,,,,,错误写成了恶性淋巴瘤，编码是,,,(,,, ,,,,,,,,。 ,(,部位书写不确切，如:肺中叶小细胞癌，编码是,,,(,,, ,,,,,,,,，错误写成肺小细胞癌，编码是,,,( ,,,, ,,,,,,,。 ,恶性肿瘤疾病分期书写不规范 恶性肿瘤病人分期正确与否，对治疗方案的实施和治疗效果的评价起决定性作用，有的医师在病历书 写中对肿瘤疾病的分期认识不足，在病历书写中马虎，缺乏规范书写意识，如，右肺上叶低分化腺癌，纵 膈淋巴结转移，脑转移，,,,,,, ，,期。常会不规范的写成右肺上叶低分化腺癌纵隔淋结转移，脑转移而不 写分期或仅写右上肺低分化腺癌,,,,,， ，,期，而不写转移部位。也有写成右肺上叶低分腺癌，既无转移 部位也无具体分期等。 ,漏写诊断 ,(,漏写与恶性肿瘤疾病相关的并发症。例，左上肺鳞癌，上腔静脉压迫综合症或左额颞叶胶质瘤，脑水 肿。类似这类疾病往往在病程中有记录，属于恶性肿瘤压迫所致的严重并发症，可是医生在出院诊断书写 时，经常将上腔静脉压迫综合症，脑水肿漏写。 ,(,遗漏与恶性肿瘤治疗中引起的合并症:有些恶性肿瘤疾病在放疗或化疗的过程中，由于放射治疗的毒 副作用，产生放射性肺炎或因化疗副作用引发病人免疫力下降而出现上呼吸道感染。而这些因肿瘤治疗引 发的合并症放射，生肺炎、上呼吸道感染常在诊断中漏写。 ,(,漏写恶性肿瘤的伴随疾病，有些恶性肿瘤病人在发病以前或发病以后，往往伴随出现高血压病或糖尿 病并有治疗记录。而医师在诊断相关分组中常将这类疾病漏写，而没有将高血压，糖尿病列入第二，第三 的次要诊断中,,。 ,滥用术后诊断 ,(，术后诊断书写不规范，按国际疾病分类原则，恶性肿瘤病人实施了肿瘤切除手术后;再次到医院住院 治疗其目的是什么应该注明?,。例:胃低分化腺癌术后，再次到医院住院治疗其目的是