1 临床资料
本组135例,男78例,女57例,年龄14~59岁。其中
急性淋巴细胞性白血病(ALL)65例,急性非淋巴细胞性白血病(AML)54例,
慢粒急变6例,CNS 10例。鞘内注射1次的38例,2~5次44例,6~10次33例,10次以上20例。最多的1例在9年内共注射30次。观察时间2天至10年。
2 注射方法
2.1 术前准备 2.1.1 做好
普鲁卡因皮试。
2.1.2 准备消毒物品及注射过程中所需药品和
腰穿包。
2.1.3 对病人进行必要的心理护理,消除其恐惧心理。
2.1.4 注射点定位:以左右髂后上棘的连线与后正中线的交接处作为注射点,并做好标记。
2.2 鞘内注射方法 2.2.1 病人去枕侧卧,背部与床板垂直,头向胸前屈曲,双手抱膝,使其紧贴腹部,使脊柱尽量后突以加宽脊椎间隙,便于进针。
2.2.2 常规皮肤消毒,戴无菌手套,铺孔巾,暴露穿刺部位。用1%~2%普鲁卡因2~4ml自皮下到椎间韧带作局部麻醉。
2.2.3 用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针垂直于脊柱缓慢刺入约4~6cm。当针头穿过韧带与硬脑脊膜时,可感到阻力突然消失,此时可将针芯慢慢拔出,如有脑脊液溢出,应立即插上针芯。
2.2.4 将已准备好的鞘内注射药物用4ml生理盐水稀释后,加入地塞米松5mg,待拔出针芯后立即接上注射器,缓慢推注。
2.2.5 推注完毕后再将针芯插入,拔出穿刺针,覆盖无菌敷料,用胶布固定。嘱病人去枕平卧6~8小时。
2.3 常用药物及剂量
甲氨喋呤:初次用量为5mg,以后7.5~10mg;
阿糖胞苷及
环胞苷:首次用量25mg,以后为50mg。均配用
地塞米松5mg。CNS患者每周注射2次,病情缓解后及预防注射时每4~6周1次。
3 副作用观察
鞘内注射后,病人因病情、年龄、性别、药物稀释剂量及配方等不同,出现副作用也不同。本组患者在注射后主要副反应见附表。
鞘内注射甲氨喋呤、阿糖胞苷及环胞苷等化疗药物,用药后患者可发生一系列的不良反应。在鞘内注射过程中至术后8小时内,发生头痛、头晕或恶心、呕吐者一般症状较轻,给予对症治疗后,常在24小时内消失,少数患者卧床2~3天均可消失。我们在观察中发现:由于推注速度过快,致颅内压力突然增加,有4例患者同时发生头痛、恶心、呕吐及颈项强直等严重脑膜刺激症,立即静脉注射地塞米松5~10mg加高渗葡萄糖液及止痛、镇静等处理后数小时症状缓解,24小时内消失。当减慢推注速度(约15分钟),并边回抽边推注,上述症状的发生明显减少,且发生程度也比较轻微。8例鞘内注射6次以上者有腰部酸痛,活动时显著,考虑为多次穿刺损伤所致。以后我们根据病人体重、年龄及性别,尽量选用小号针,避免副反应的发生。 本组病例中有2例发生严重并发症,1例CNS患者鞘内注射6次后
脑膜刺激症突然加重,并伴有发热,脑脊液检查见大量白细胞,并培养出假单胞菌,其原因是由于注射过程中无菌操作不严格所致。经用大量抗生素后恢复正常。另1例在鞘内注射7次并颅脑放疗后,意识障碍加重,有痴呆、共济失调、语言障碍及双下肢轻度瘫痪,最后死于白质脑病。由此看来,采取正确有效的护理措施,可减少副反应及并发症的发生。
4 护理
4.1 严密观察生命体征。注射后注意患者面色、口唇、瞳孔等。如发现出汗、恶心、呕吐、口唇发绀、瞳孔不等大、颈项强直等,立即停止穿刺,并作相应的处理。
4.2 穿刺时,宜选用小号穿刺针,避免药物外渗及穿刺损伤。当针头刺入皮下组织后缓慢进针,防止因用力过猛刺伤
马尾神经或血管,以致产生下肢疼痛或脑脊液进入血液而影响结果判断。推注药物速度应缓慢,边回抽边推注,使脑脊液逐渐与药物混合稀释后缓慢注入。并根据所测脑脊液的压力,适当调整推注的药物剂量。对颅内压较高者可缓慢放1~2ml脑脊液。在多次鞘内注射后可出现颅内压降低,术后易发生低颅压性头晕、头痛等不适,此时可多注入1~2ml生理盐水以减轻症状。白血病人抵抗力低下,极易发生感染,因此操作过程中一定要严格无菌技术。
4.3 心理护理。术前要做好病人的解释工作,使病人了解鞘内注射化疗药物,不仅可预防CNS,而且可维持疗效,延长CNS的缓解期,又能有效根治CNS,从而取得病人的积极配合。术后勤观察、多关心患者,解除病人的顾虑及紧张、恐惧的心理。
4.4 预防感染,做好饮食护理。鞘内注射化疗药物过程中,注意无菌操作。术前术后定时消毒病室,保持室内清洁,同时减少陪护人员,限制探视。化疗期间嘱病人多饮水,以清淡流质饮食为佳。为避免化疗后呕吐、恶心引起的食欲下降,早餐要吃饱,中餐要吃少,晚餐推迟1~2小时。
经采取以上护理措施,明显地降低了副反应的发生率,增强了病人战胜疾病的信心,保证了治疗方案的顺利进行。
附表 135例580次鞘内注射后副作用
发生情况 副作用 例数(%) 次数(%) 头痛、头晕 21(15.56) 82(14.14)
恶心、呕吐 20(14.81) 38(6.55)
腰痛 26(19.26) 48(8.28)
颈项强直 9(6.67) 10(1.72)
下肢麻木 14(10.47) 16(2.76)
下肢轻度瘫痪 5(3.70) 5(0.06)
发热、大汗 4(2.97) 4(0.07)
合计 99(73.33) 203(35.00)