指南针：ACOG早产临床指南的PBLD-答案之书（上）

ACOG早产临床指南的PBLD

作者：张惠欣，Steve Yu

蔡贞玉，刘宇燕，荣琦

接上回：

点击标题，可直接查看原文

病例摘要

患者女， 28岁，G1P000，于2016年12月16日14:00 因“停经28＋5 周，不规律腹痛4小时”入院。此次妊娠自然受孕，末次月经为2016年5月29日，停经7+周时超声检查确认为双绒毛膜双羊膜囊双胎，超声孕周与停经天数相符。孕期在河北省某三级医院建档系统产前检查，孕12+周超声测两胎儿NT分别为1.3mm、1.6mm；未行无创DNA检测；孕25周OGTT试验结果：4.3、8.2、6.5mmol/L。既往健康，月经规律，否认传染病及慢性疾病史，无手术、外伤及药物过敏史，入院查体：一般体格检查无异常，专科检查可触及宫缩，30秒/4-5分，强度弱，宫颈近消，宫口开大2cm，胎膜未破。双胎儿胎心监护CST均为阴性。以早产临产诊断入院。

1,首先，问题的最关键点是：这位病人早产临产了吗？什么是早产的定义？

答

早产定义为孕20 0/7周至36 6/7周之间的分娩。早产临产的临床诊断标准为规律性子宫收缩伴随宫颈管消失或宫颈扩张，或二者并存，或最初表现为规律性宫缩和宫口至少开大2cm。

根据该病人上述病史、体检，“停经28＋5 周，不规律腹痛4小时，??专科检查可触及宫缩，30秒/4-5分，强度弱，宫颈近消，宫口开大2cm，胎膜未破”，符合诊断标准。

胎膜是否完整，不影响早产诊断。

ACOG专门指出：

必须清楚，早产可以由胎膜早破引起，但胎膜是否完整不是引起早产的唯一原因，还可能是其他原因所致【2，6，12】。

2,这个病人有哪些易患因素？我们是否能够预测到这个病人早产？

答

此病例系双胎，多胎本身就是早产的易患因素。其他“识别孕妇是否会发生早产是个复杂的过程，识别处理早产相关危险因素不属本文讨论范畴。”

由于胎儿纤连蛋白阳性或宫颈变短与早产有关联【17-19】，所以对分别测试胎儿纤连蛋白与测量宫颈长度，或两者共用是否可以提高对有症状孕妇的早产诊断和预测能力有过研究。尽管观察性研究发现胎儿纤连蛋白水平或宫颈长度可能会帮助医务人员节省不必要的资源浪费【20,21】，但这并没有得到随机对照性研究的证实【22-24】。此外，由于胎儿纤连蛋白或宫颈缩短单个预测的阳性预测值较差，因此不应该单独用于指导有症状孕妇的临床管理【25】。

3,病人有早产症状，是否就需要处理呢？

答

不一定！

确定哪些伴有早产症状的孕妇最终会早产分娩相当困难。早产症状会自行缓解的孕妇约占30%；诊断为早产的孕妇于7天内分娩者不足10%【11】；因早产症状住院的病人可以妊娠到足月分娩者约占50%【27-29】。

4,我们的临床处理方针是什么？

答

降低早产可能的临床干预应该留给那些延长孕周后对新生儿有益的产妇。

该例胎儿孕周为28周多，延迟孕周显然将有益于胎儿娩出后的生存。

5,这个孕妇用不用宫缩抑制剂？首选什么？

答

宫缩抑制剂治疗通常能将孕期延长48小时，应该留给那些延迟48小时可使胎儿受益的孕产妇【30】。

该例胎儿孕周28周多，已经具有生存能力。诊断早产临产后，首选了硫酸镁静脉点滴抑制宫缩。

6,假如这个胎儿是22－6／7周，我们还用不用宫缩抑制剂？

宫缩抑制剂一般不应用于低生机儿(nonviable, 译者注：也曾译为无生机儿，或无生存率胎儿、未达存活期胎儿。在美国定义为孕24周前，中国大多定义为孕28周前）。这些孕周的新生儿并发症率和死亡率过高，无论如何不应让孕母承受保胎治疗的那些风险；再者，目前还没有数据证实应用皮质类固醇对低生机儿的有效性。有所例外的是，在腹部外科手术可能引起早产或流产【31,32】的小孕周母亲中，可以给予这些保胎治疗，当然，这种应用宫缩抑制剂的有效性还有待证实。

7,假如这位孕产妇的孕周是34周，我们还要不要保胎？

答

一般情况下，预防早产治疗的孕周上限为34周。由于宫缩抑制剂和类固醇激素的潜在风险，其应用应该限制在有自发性早产分娩高危因素的孕产妇。对延长孕周会增加孕母和胎儿风险或用药风险远远大于早产风险者，都不应该使用这些药物。

以下是保胎的禁忌症：

胎死宫内

致死性的胎儿异常

胎儿窘迫

重度子痫前期或子痫

孕母出血伴有血流动力学不稳定者

绒毛膜羊膜炎

早产胎膜早破（如果母亲无感染症状，为了赢得孕妇转院的时间或／和皮质类固醇治疗，可以考虑给予保胎）

孕母有保胎治疗的禁忌证

8,出现早产宫缩症状而没有宫颈改变的孕妇需要治疗吗？

答

早产的规律性宫缩较为常见；然而，出现宫缩并不能可靠地预测宫颈的进行性变化【33】。一项763例因早产宫缩孕妇无预约来院就诊研究显示，只有18%的孕妇在孕37周前分娩，3%的孕妇在出现早产症状2周内分娩【17】。没有证据支持预防性使用宫缩抑制剂治疗、在家自我监测宫缩、宫颈环扎术或阿片药物对仅有宫缩而无宫颈改变的孕妇有早产预防作用。因此，对于这类孕妇，尤其是宫口小于2cm者，通常不应该给予保胎治疗。

这位病人并不属于这种情况，她是有规律宫缩伴有宫口扩张到了2cm，使用硫酸镁静脉点滴抑制宫缩也属合理。

9,保胎治疗的历史是如何衍变发展的？

答

传统上，非药物预防早产的方法包括卧床休息、禁止性生活和性高潮以及补充液体【译者注：増加喝水或静点生理盐水】疗法。然而这些措施的有效性缺乏证据的支持，还可能是有害的【13-16】。历史上曾经使用过药物来延长妊娠周数，包括宫缩抑制药和抗生素预防宫内感染。能明显改善新生儿预后的药物有产前使用皮质类固醇促进胎肺和其它器官成熟、使用硫酸镁保护胎儿脑神经。

10,产前应用皮质类固醇会改善早产儿结局吗？

答

产前给早产孕妇皮质类固醇治疗是一项能改善新生儿结局最有益的干预措施。对孕24-34周、在7天内有早产风险的孕妇，建议给予单疗程的皮质类固醇治疗；胎膜早破或多胎妊娠孕妇7天内有早产风险的，也建议在孕24-34周间给单疗程的皮质类固醇；单疗程皮质类固醇激素治疗也推荐给孕23周开始、7天内有早产风险、无论是否胎膜早破的孕妇【35-37】。最新数据显示：34 0/7-36 6/7周晚期妊娠、7天内有分娩风险、且在此之前尚未使用皮质类固醇激素的孕妇，给予倍他米松治疗后，新生儿呼吸系统疾病的发病率降低【38】。对于尚不具备生存能力胎儿且7天内有分娩可能的孕妇是否使用单疗程皮质激素，取决于家庭对新生儿是否复苏的决定。

Cochrane的一项34周前早产使用糖皮质激素的荟萃分析研究，强调了皮质类固醇治疗的益处，认为所有早产，无论胎膜是否完整，单疗程糖皮质激素治疗应作为常规【39】。即将早产的孕妇产前使用皮质类固醇治疗能明显降低新生儿的并发症率和死亡率【39-41】。和未接受治疗的新生儿相比，产前接受过皮质类固醇治疗的新生儿的呼吸窘迫综合征（RR，0.66；95%CI 0.59-0.73）、颅内出血（RR，0.54；95%CI 0.43-0.69）、坏死性小肠结肠炎（RR，0.46；95%CI 0.29-0.74）和死亡（RR，0.69；95%CI 0.58-0.81）的发生率及严重程度均较低【39】。

该孕妇首先使用了硫酸镁，除了抑制宫缩外，还有胎儿神经保护作用；此外予倍他米松12mg im， 24小时1次，共2次，使用皮质类固醇促进胎肺和其它器官成熟也有依据。

更多讨论问题，见指南针(下)

11，

对于小于34孕周、7天内有早产分娩可能、之前接受过皮质类固醇治疗已超过14天的孕妇，是否可考虑在产前重复使用糖皮质激素？使用几个疗程？

12，

假如这位产妇的孕期是35周，还需要使用糖皮质激素吗？

13，

使用哪种糖皮质激素有讲究吗？

14，

硫酸镁对保护胎儿脑神经作用指的是什么？

15，

经静点硫酸镁后宫缩有所减弱，但48小时后宫缩加剧并逐渐加强，我们能否继续用硫酸镁？是否需要改换或合并使用其它宫缩抑制剂？保胎治疗包括哪些？能改善新生儿结局吗？

16，

在抑制宫缩的急性期治疗后，应该保胎治疗吗？

17，

需要在早产治疗中使用抗生素吗？

18，

卧床以及补液、镇静剂等非宫缩抑制剂药物能不能用于早产保胎治疗？

19，

多胎孕妇与单胎孕妇的早产管理有何不同？

更多精彩，敬请期待

参考资料

Tucker JM, Goldenberg RL, Davis RO, Copper RL, Winkler CL, Hauth JC. Etiologies of preterm birth in an indigent population: is prevention a logical expectation? Obstet Gynecol 1991?77:343–7. (Level II-3)

Savitz DA, Blackmore CA, Thorp JM. Epidemiologic characteristics of preterm delivery: etiologic heterogeneity. Am J Obstet Gynecol 1991?164:467–71. (Level III)

Kramer MS. Preventing preterm birth: are we making any progress? Yale J Biol Med 1997?70:227–32. (Level III)

Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Mathews TJ, Osterman MJ. Births: final data for 2008. Natl Vital Stat Rep 2010?59(1):1–72. Available at

http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_01.pdf. Retrieved June 28, 2011. (Level II-3)

Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2009. Natl Vital Stat Rep 2010?59(3):1–19. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_03.pdf. Retrieved June 28, 2011. (Level II-3)

Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008? 371:75–84. (Level III) 1/18/2017 Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor : Obstetrics & Gynecology

http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2016/10000/Practice_Bulletin_No__171___Management_of_Preterm.61.aspx 9/15

Volpe JJ. Overview: perinatal and neonatal brain injury. Ment Retard Dev Disabil Res Rev 1997?3:1–2. (Level III)

Mathews TJ, MacDorman MF. Infant mortality statistics from the 2006 period linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep 2010?58(17):1–31. (Level II-3)

MacDorman MF, Callaghan WM, Mathews TJ, Hoyert DL, Kochanek KD. Trends in preterm- related infant mortality by race and ethnicity: United States, 1999–2004. NCHS Health E-Stat. Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics? 2007. Available at:

http://www.cdc.gov/nchs/data/hestat/infantmort99-04/infantmort99-04.htm. Retrieved July 25, 2011. (Level II-3)

Institute of Medicine. Preterm birth: causes, consequences, and prevention. Washington, DC: National Academies Press? 2007. (Level III)

Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. Sonographic cervical length in singleton pregnancies with intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004?24:554–7. (Level II-3)

Berkowitz GS, Blackmore-Prince C, Lapinski RH, Savitz DA. Risk factors for preterm birth subtypes.Epidemiology 1998?9:279–85. (Level II-3)

Kovacevich GJ, Gaich SA, Lavin JP, Hopkins MP, Crane SS, Stewart J, et al.. The prevalence of thromboembolic events among women with extended bed rest prescribed as part of the treatment for premature labor or preterm premature rupture of membranes. Am J ObstetGynecol 2000? 182:1089–92. (Level III)

Sosa C, Althabe F, Belizan JM, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. (Level III)

Kaji T, Yasui T, Suto M, Mitani R, Morine M, Uemura H, et al.. Effect of bed rest during pregnancy on bone turnover markers in pregnant and postpartum women. Bone 2007?40:1088–94. (Level II-3)

Maloni JA. Antepartum bed rest for pregnancy complications: efficacy and safety for preventing preterm birth. Biol Res Nurs 2010?12:106–24. (Level III)

Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A, Iams JD, et al.. Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J ObstetGynecol 1997?177:13–8. (Level II-2)

Swamy GK, Simhan HN, Gammill HS, Heine RP. Clinical utility of fetal fibronectin for predicting preterm birth. J Reprod Med 2005?50:851–6. (Level II-2)

Skoll A, St Louis P, Amiri N, Delisle MF, Lalji S. The evaluation of the fetal fibronectin test for prediction of preterm delivery in symptomatic patients. J ObstetGynaecol Can 2006?28:206–13. (Level II-3)

1/18/2017 Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor : Obstetrics & Gynecology

http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2016/10000/Practice_Bulletin_No__171___Management_of_Preterm.61.aspx 10/15

Giles W, Bisits A, Knox M, Madsen G, Smith R. The effect of fetal fibronectin testing on admissions to a tertiary maternal–fetal medicine unit and cost savings. Am J ObstetGynecol 2000?182:439–42. (Cost–benefit analysis)

Joffe GM, Jacques D, Bemis-Heys R, Burton R, Skram B, Shelburne P. Impact of the fetal fibronectin assay on admissions for preterm labor. Am J ObstetGynecol 1999? 180:581–6. (Level II-2)

Plaut MM, Smith W, Kennedy K. Fetal fibronectin: the impact of a rapid test on the treatment of women with preterm labor symptoms. Am J ObstetGynecol 2003? 188:1588–93? discussion 1593–5. (Level I)

Grobman WA, Welshman EE, Calhoun EA. Does fetal fibronectin use in the diagnosis of preterm labor affect physician behavior and health care costs? A randomized trial. Am J ObstetGynecol 2004?191:235–40. (Level I)

Ness A, Visintine J, Ricci E, Berghella V. Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J ObstetGynecol 2007?197:426.e1–7. (Level II)

Berghella V, Hayes E, Visintine J, Baxter JK. Fetal fibro-nectin testing for reducing the risk of preterm birth.Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. (Systematic review)

Lewit EM, Baker LS, Corman H, Shiono PH. The direct cost of low birth weight. Future Child 1995?5:35–56. (Level III)

Ferguson JE 2nd, Dyson DC, Holbrook RH Jr, Schutz T, Stevenson DK. Cardiovascular and metabolic effects associated with nifedipine and ritodrinetocolysis. Am J ObstetGynecol 1989?161:788– 95. (Level I)

Ferguson JE 2nd, Dyson DC, Schutz T, Stevenson DK. A comparison of tocolysis with nifedipine or ritodrine: analysis of efficacy and maternal, fetal, and neonatal outcome. Am J ObstetGynecol 1990?163:105–11. (Level I)

Bracero LA, Leikin E, Kirshenbaum N, Tejani N. Com-parison of nifedipine and ritodrine for the treatment of preterm labor. Am J Perinatol 1991?8:365–9. (Level I)

Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. (Level III)

Allen JR, Helling TS, Langenfeld M. Intraabdominal surgery during pregnancy. Am J Surg 1989?158:567–9. (Level III)

Hunt MG, Martin JN Jr, Martin RW, Meeks GR, Wiser WL, Morrison JC. Perinatal aspects of abdominal surgery for nonobstetric disease. Am J Perinatol 1989?6:412–7. (Level III)

Iams JD, Romero R. Preterm birth. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 5th ed. Philadelphia (PA): Churchill Living-stone Elsevier? 2007. p. 668–712. (Level III)

1/18/2017 Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor : Obstetrics & Gynecology

http://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2016/10000/Practice_Bulletin_No__171___Management_of_Preterm.61.aspx 11/15

Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour.Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. (Level III)

Periviable Birth. Obstetric Care Consensus No. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ObstetGynecol 2015?126:e82–94. (Level III)

Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH Consens Statement 2000?17(2):1–18. (Level III)

Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Committee Opinion No. 677. American College of Obstetricians and Gynecologists. ObstetGynecol 2016? 128:e187–94.

Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, Tita AT, Reddy UM, Saade GR, et al.. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. NICHD Maternal–Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med 2016?374:1311–20. (Level I)

中文引用｜张惠欣，Steve Yu，蔡贞玉，刘宇燕，荣琦. ACOG早产临床指南的PBLD(答案之书-上). 【J】 NPLD-GHI. 2017 Feb 4; 4(1):4

英文引用｜Zhang HX, Yu S, Cai ZY, Liu YY, Rong Q. Problem-Based Learning Discussion: ACOG practice bulletin no. 127 - Management of preterm labor - Part A. J NPLD-GHI. 2017 Feb 4; 4(1):4

作者：

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。