患者男，55岁。因“左下肢活动不灵便2d”于2014年12月4日入住我院。患者入院前2d无明确诱因突然出现左下肢活动不便，行走笨拙，且持续不缓解。行头部MRI示右侧额顶叶交界皮层、双侧顶叶急性脑梗死(图1)。12月3日血常规：白细胞25.9×10^9/L，嗜酸性粒细胞计数13.5×10^9/L，嗜酸性粒细胞比例0.520，Hb 126g/L。既往史：嗜酸性粒细胞增多症1年，目前口服甲泼尼龙8mg/d。否认高血压、糖尿病及冠心病史。否认吸烟、饮酒史。入院体检：体温36.2℃，心率80次/min，血压131/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)，呼吸18次/min；神志清楚，言语流利；颈软，脑膜刺激征阴性，高级皮层功能正常；双侧瞳孑L等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各向活动充分，无复视及眼震，余颅神经正常；四肢肌力V级，左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射(+++)，右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射(++)，双侧病理征阴性，双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，双侧深浅感觉对称正常。
辅助检查：12月5日血常规示白细胞23.2×10^9/L，嗜酸性粒细胞13.9×10^9/L，嗜酸性粒细胞比例0.598，Hb 119g/L。尿常规、粪常规、凝血功能正常。血生化：电解质、肝肾功能正常；肌酸激酶25U/L，乳酸脱氢酶278U/L；TG 2.4mmol/L，TC 4.15mmol/L，HDL-C 0.79mmol/L，LDL-C 2.51mmol/L，脂蛋白a327mg/L。超敏C反应蛋白5.53mg/L。糖化血红蛋白5.7％，叶酸11μg/L，维生素B12>1476ng/L，同型半胱氨酸10.10μmol/L。风湿三项(类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素O)、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗髓性过氧化物酶抗体、抗蛋白酶3抗体、抗环胍氨酸多肽抗体、抗可提取核抗原抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RNP/Sm抗体、抗Jo1抗体、抗SCL-70抗体、抗rRNP抗体正常。血κ轻链13.50g/L(正常值5.74-12.76g/L)，λ轻链7.28g/L(正常值2.69-6.38g/L)，ESR正常。免疫球蛋白G 0.177g/L，总补体0.49g/L。骨髓细胞形态学检查示骨髓有核细胞增生明显活跃，嗜酸性粒细胞增多(占25％)，大部分粒细胞可见中毒颗粒(图2)。头颅磁共振血管造影(MRA)、颈动脉超声未见异常。脑电图显示中度异常。胸部X线片示双肺纹理增多。心电图示窦性心律，QT间期略延长，ST-T改变。超声心动图示左房增大，左室舒张功能减退，左室射血分数67％。心室造影示房室水平及肺动静脉水平未探及分流。确定诊断为原发性嗜酸性粒细胞增多综合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome，IHES)。
入院后予低盐低脂饮食，阿司匹林100mg/d抗血小板治疗，阿昔莫司0.5g/d、阿托伐他汀10mg/d调血脂、改善微循环、清除自由基治疗。血液科会诊后建议：服用伊马替尼400mg/d，嗜酸性粒细胞小于1×10^9/L停药；甲泼尼龙6mg/d起服，1周后减为3mg/d，1周后停用。患者于12月4日开始服用伊马替尼和甲泼尼龙。12月12日复查血常规：白细胞3.5×10^9/L，嗜酸性粒细胞0.1×10^9/L，嗜酸性粒细胞比例0.025，Hb 111g/L，遂停药。12月14日血常规：白细胞6.0×10^9/L，嗜酸性粒细胞0.2×10^9/L，嗜酸性粒细胞比例0.027，Hb 110g/L。12月17日患者出院，出院时神经系统无阳性体征。2015年1月8日再次复查血常规：白细胞4.4×10^9/L，嗜酸性粒细胞0.3×10^9/L，嗜酸性粒细胞比例0.071，Hb 113g/L。随访至2016年6月，未再发生神经系统症状。
讨论 嗜酸性粒细胞增多综合征(hypereosinophilic syndrome，HES)是一组嗜酸性粒细胞过度增殖和具有相似临床特征的异质性疾病，以嗜酸性粒细胞浸润和炎性介质释放致靶器官损害为主要特点。尽管已有很多特殊类型的HES病因逐渐被揭示，但仍被认为是隐源性疾病。本病为少见病，发病率不详，HES调查、流行病学及终点结局数据库研究(surveillance，epidemiology and end results，SEER)估算其患病率为(0.36-6.30)/10万。HES由Hardy和Andersont首次提出，2005年瑞士伯恩国际会议修订Chusid嗜酸性粒细胞增多综合征的诊断标准：(1)外周血嗜酸性粒细胞≥1.5×10^9/L(1个月内2次不同时间)和/或组织学证据证实的嗜酸性粒细胞增多；(2)除外其他可能导致嗜酸性粒细胞增多的原因；(3)伴或不伴有嗜酸性粒细胞增多导致器官损伤或功能障碍的证据。美国一项回顾研究显示，HES的临床症状出现频率依次为：皮肤表现(如丘疹)占37％，肺部症状(咳嗽及呼吸困难)占25％，胃肠道症状占14％，心脏表现占5％，神经系统表现占4％。我国的临床研究报道，HES临床受累部位以消化道最为常见(50.8％)，其余依次为肺(37.7％)、心脏(26.2％)、神经系统(21.3％)、皮肤(19.7％)。本病的神经系统损害临床表现包括：(1)以多发性感觉性周围神经病为主的周围神经病变；(2)卒中，包括继发于心脏病变的脑栓塞和小血管病变导致的脑梗死；(3)中枢神经系统功能障碍即脑病；(4)罕见的神经系统表现，如炎性假瘤、静脉窦血栓形成、脑膜炎、脑桥髓鞘溶解、反复视神经炎或重症肌无力等。Lee和Ahn等报道的10例嗜酸性粒细胞增多症累及中枢神经系统病例中，脑血管病占63.6％，边缘带多发病灶占45.5％，意识障碍占40.3％。 本病例为中年男性，急性起病，以左下肢活动不便入院。体检示左侧肢体腱反射较右侧活跃，出院时好转。头部MRI示急性脑梗死，弥散加权成像示细胞毒性水肿，病灶接近皮层(右侧额顶叶交界皮层、双侧顶叶)、多发且体积较小，位于大脑中动脉供血区的边缘带。此次入院查血总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇正常，颈动脉超声及头部MRA均未见动脉粥样硬化征象，不考虑高脂血症所致的大动脉粥样硬化性脑梗死，但2016年患者复查头部MRI示多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘变性，不排除小血管受累可能。超声心动图和左右心室分流结果无异常，排除心源性脑栓塞；根据修订版Chusid诊断标准，结合既往病史，可以明确患者为HES，并除外因寄生虫感染、药物高敏、过敏反应、肿瘤(包括血液系统肿瘤和实体肿瘤)、自身免疫病和血管炎因素引起的继发性嗜酸性粒细胞增多。患者曾查出血轻链增高，但骨髓检查排除骨髓异常增生疾病，因此诊断为IHES。 患者就诊时未发现心脏病变和心内膜血栓，考虑嗜酸性粒细胞毒性作用直接损伤颅内血管壁，继而血栓形成，但脑病抑或脑梗死可能需要病理检查明确病灶的具体类型。HES的治疗以限制靶器官损害和减少血嗜酸性粒细胞为目的。伊马替尼和甲泼尼龙对本例患者的嗜酸性粒细胞增多治疗效果佳，用药后降至正常迄今未再升高。同时进行的脑血管病二级预防——抗血小板和调脂治疗旨在减轻、延缓动脉硬化，近期随诊头部MRI发现腔隙性脑梗死和脑白质脱髓鞘，按照“脑小血管病的诊治专家共识”，维持上述治疗，随访仍将持续进行。本病例的诊疗过程可为类似疾病的治疗提供资料。
[参考文献]
张远锦, 王梦媛, 樊东升. 嗜酸性粒细胞增多综合征伴脑梗死一例.中华内科杂志.2016年8期
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