黄石市基本医疗保险参保人员异地就医管理及费用结算试行办法

黄劳社发[2005]11号　 各参保单位：

根据《黄石市城镇职工基本医疗保险制度暂行规定》（黄政发[1999]52号）精神，结合我市实际，现将《黄石市基本医疗保险参保人员异地就医管理及费用结算试行办法》印发给你们，请遵照执行。

黄石市基本医疗保险参保人员异地就医管理及费用结算试行办法 　　为规范基本医疗保险参保人异地就医行为，加强异地就医医疗费用管理，合理有效使用基本医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，根据《黄石市城镇职工基本医疗保险制度暂行规定》，结合本市实际，制定本试行办法。

一、对象及范围

1、参保退休（职）人员异地安置或长期跟随子女异地生活的，在居住地患病所发生的门诊、住院医疗费用。

2、参保人员长期驻外（不含港、澳台地区及国外）工作的，在外地突患疾病所发生的门诊、住院医疗费用。

3、参保人员外出在异地（不含赴港、澳台及出国）突患疾病就地住院治疗所发生的医疗费用。

二、医疗管理

1、长期异地生活、工作的参保人员所在单位（个人）应将其单位、异地住址或异地工作地址、联系电话报市医疗保险中心，办理登记手续。

2、长期异地生活、工作的参保人员应在其居住或工作的当地，选定1-2家当地基本医疗保险定点医院为就诊医院，填报《异地就医定点医院申请表》，由当地定点医院和医疗保险经办机构签署意见，报市医疗保险中心备案。

3、参保人员因病住院，须在入院3个工作日内向所在单位（灵活就业人员直接向市医疗保险中心）报告，并由其家属或所在单位在15日内携带患者的入院诊断证明复印件（传真件），到市医疗保险中心办理异地住院登记手续，逾期视同放弃住院申请，其医疗费用由个人承担。

4、参保人员外出期间突发疾病在当地定点医疗机构住院的，应在病情稳定后及时转回本市定点医疗机构诊治。长期驻外工作的参保人员住院治疗的，可回本市定点医疗机构就医，其费用按本市就医规定执行。

5、长期异地生活、工作的参保人员异地住院，市医疗保险中心只报销选定的定点医疗机构的费用单据（急诊抢救除外）。因定点医院条件所限，确需转上级医院或专科住院治疗的，凭当地定点医院转诊意见，向市医疗保险中心申报，经批准（需抢救治疗的，可先转院后申报）后，方可转院，未经批准所发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销。

三、费用结算

1、长期异地生活、工作的参保人员的异地门诊医疗费由个人先行结算后，凭门诊（购药）收据、病历（处方）到市医疗保险中心报销，其最高支付限额不得超过本人个人帐户结余金额。

2、参保人员异地住院费用由个人（或单位）先与异地定点医院结算，结算后凭住院费用有效单据，同时提供出院小结、医疗费用明细清单、住院病历（医嘱）复印件，应在出院之日起6个月内到市医疗保险中心办理医疗费用报销手续；因患急（危重）病抢救的参保人员，须同时附医院医务部门的急诊抢救证明、单位证明及乘坐交通工具票据。不能提供相关票据的，其住院医疗费用不予报销。

3、参保人员异地住院医疗费用，在本市当年度最高支付限额内的，按基本医疗保险规定扣除自付费用（即起付费、分段自付费用、特殊用药自付费用、特殊治疗自付费用、特殊检查自付费用、《三个目录》以外费用，下同）后，按75%报销；参加大额医疗统筹的，其大额部分的医疗费在规定的范围内按85%报销。

4、破产、停产企业按6000元一次性缴费和按社会平均工资4%缴费的参保人员，其异地住院的基本医疗费用在本市当年度最高支付限额内的，按基本医疗保险规定扣除自付费用后，报销60%；参加大额医疗统筹的，其大额部分的医疗费在规定的范围内报销85%。按社会平均工资3%缴费的参保人员，其异地住院的基本医疗费用在当年度最高支付限额内的，按基本医疗保险规定扣除自付费用后，报销45%；参加大额医疗统筹的，其大额部分的医疗费在规定的范围内报销85%。

四、以前有关规定与本办法规定不相符的，以本办法规定为准。

五、本办法由黄石市医疗保险中心负责解释。

六、本办法自2005年5月1日起施行。