在国际上，真正将介入治疗技术应用于妇产科疾病的治疗仅有20余年的历史，中国与之同步。在这20余年的历程中，中国的医生与国外的医生一样，历经艰险，攻克一个又一个难关，使该技术在妇产科学界开花结果。虽然，目前还存在种种困难，但介入治疗无疑在妇产科领域已经生根发芽。中国妇产科介入治疗的发展与国际上还有一定的不同，即在中国除了介入放射科医生外还有一批妇产科医生投入到介入治疗的事业中，由于他们的加盟使得该技术更快和更广地在妇产科得以应用。
▲妇产科介入治疗的过去
介入治疗伴随医学的进一步发展应运而生，是介于内科治疗和外科治疗之间的一种特殊治疗方法，既有内科治疗的思路，又有外科治疗的方法，而且有着内科学、外科学所不具备的优势，国际上己将其列为与内科、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科。介入治疗按其途径分为血管内介入治疗和非血管性介入治疗，由于血管内介入治疗应用的范围广，因此我们习惯性所说的介入治疗是指血管内介入治疗。
介入治疗技术应用于妇产科疾病始源于2个偶发事件：一个是晚期子宫颈癌癌灶难治性出血的治疗，一个是特殊病人的子宫肌瘤的治疗。下面我们来讲一讲子宫肌瘤的病人情况。1974年1例38岁患有强制性截瘫的子宫肌瘤患者因肌瘤所致难治性出血在妇产科经各种治疗无效后介绍给介入放射科医生，其初始的目的是止血；介入放射科医生对患者实施了双侧子宫动脉栓塞术，止血成功，术后患者恢复良好；6个月后的例行检查时发现两条起源于肾动脉的卵巢动脉增粗且向栓塞后的子宫肌瘤供血，于是对最粗大的那条卵巢动脉行选择性插管，并用明胶海绵条进行栓塞；患者在动脉栓塞治疗后彻底康复，并且在随访期内未见症状复发。随后的进一步研究证实子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤有效。Ravina等最先报道了16例单独行双侧子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤患者的治疗结果，引发该技术在世界范围内的扩散。
子宫肌瘤的动脉栓塞治疗只是介入治疗在妇产科疾病中成功应用的一个案例。妇产科介入治疗领域的先驱，在不同的时间对不同的妇产科疾病的介入治疗进行了不懈的尝试，有失败的教训，也有成功的喜悦。正是由于他们的努力才有妇产科介入治疗的今天。1952年Cromer等首先将动脉化疗应用于宫颈癌的治疗，取得一定的效果。1979年Heaston等将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗。1988年邓建林等将介入治疗应用于产后出血获得成功。1987年Scarabelli等报道动脉灌注化疗对于滋养细胞肿瘤初治者其治疗反应率近100%。1988年王元萼报道北京协和医院自1964年应用选择性动脉造影，对滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治价值，明确了动脉造影对肿瘤的诊断和指导治疗的作用，对估计预后有其特殊价值。1995年陈春林等对子宫颈癌的动脉化疗进行了系列研究，提出动脉化疗的四项原则。1996年陈春林等对子宫内膜癌进行了系统的术前动脉化疗研究。1998年笪坚等首次将血管性介入技术运用于输卵管妊娠的治疗，为输卵管妊娠的保守治疗又开辟了一条新途径。1998年牛惠敏等对11例子宫肌瘤患者动脉栓塞的疗效进行了报道。1999年刘萍等首先开展了血管性介入治疗在子宫腺肌病中的系列研究并于2000年在《中国实用妇科与产科杂志》进行了详细的专题报道。2001年Siskin等在《美国放射学杂志》上发表的15例经磁共振成像（MRI）诊断子宫腺肌病的患者进行子宫动脉栓塞术治疗的报道，是国外最早和最详细的专题报道。
▲妇产科介入治疗的现在
妇产科介入治疗在中国之所以能得以蓬勃发展，得益于介入放射科医生的努力，更重要的是有妇产科医生的参与。目前在中国有60余名经过专业培训的妇产科医生从事妇产科疾病的介入治疗工作，由于他们的参加使得在术前病例的选择、术中操作的规范、围手术期病情的管理、术后临床疗效的观察等得以规范。
2.1 子宫肌瘤介入治疗的疗效和存在的问题
子宫肌瘤在妇产科疾病中占有极大的比例，同时治疗方法众多，各有所长。子宫肌瘤介入治疗的主要术式为子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE），因此在后文中以UAE进行表述。子宫肌瘤UAE治疗最大的优点在于创伤小、可以保留子宫，进一步的研究发现其复发率低，5年的复发率不足10%，而同样具有保留子宫功效的子宫肌瘤剔除术，其术后2年复发率为20%、5年复发率为50%。子宫肌瘤的UAE治疗具有其明显的特殊规律。例如不同类型的子宫肌瘤UAE治疗后的缩小、复发有其固有的规律等。子宫肌瘤剔除术适合于所有的子宫肌瘤患者，但UAE治疗则有一定的限制，如：带蒂的浆膜下子宫肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤不适合UAE治疗。由于是通过导管在血管内操作达到治疗的目的，因此，对术者操作技巧的要求更高；子宫肌瘤剔除术不会影响卵巢的功能，而UAE治疗如果在术中操作不当，对栓塞剂不能进行有效的控制和管理可能导致子宫内膜的损伤或卵巢的损伤，虽然损伤率较低。因此，在有生育要求的子宫肌瘤患者我们一般不主张UAE治疗；UAE治疗的围手术期管理较为简单，一般术后6h即可离床活动，如果使用血管闭合器术后2h即可下地活动。但术后的随访和处理，UAE治疗较子宫肌瘤剔除术更为详细一些。例如为了促进坏死肌瘤的吸收，术后3个月一般建议间断服用中药，主要是化瘀排毒的中药。子宫肌瘤UAE治疗后临床症状的改善有其固有的规律。据我们16年的疗效观察发现：UAE治疗子宫肌瘤具有较好疗效，疗效的评估主要包括临床症状的改善及肌瘤体积的缩小两方面，临床症状的疗效包括月经增多、月经不调、压迫症状等的总体情况，临床有效率在UAE术后3个月为84.67%，到术后1年达到最高点，为90%；后逐步下降；术后5年降至78.81%；呈先上升后下降趋势。而临床症状的复发率随术后时间的延长呈逐步上升趋势，术后5年升至6.62%。从肌瘤体积变化来看，术后6个月内子宫肌瘤体积下降最明显，肿瘤缩小率为54.92%，最高可缩小70%，称为快速缩小期；术后＞6～12个月肌瘤体积仍有缩小，但较之前缩小速度略有减慢，约缩小30%，称为缓慢缩小期；术后＞1～3年肌瘤体积缩小率维持50%左右略有上升或无明显变化，称为平台期；术后＞3～5年，肌瘤体积无继续缩小，有部分患者发现新肌瘤或原肌瘤体积增大，术后5年缩小率为40.01%，将此阶段称为复发期。
子宫肌瘤的治疗方法较多，如子宫肌瘤剔除术、子宫次全切术、子宫全切术等。这些方法深入人心、医患双方广为接受。因此，UAE治疗子宫肌瘤在妇产科医生中接受度较低，这是一个非常大的遗憾。但我们也必须强调和明白的是UAE治疗只是其中的一种方法，其主要优势在于保留子宫、避免外科治疗所导致的创伤，不能过于强调它的优势和扩大其适应证。
2.2 子宫腺肌病介入治疗的疗效和存在的问题
子宫腺肌病是子宫体的良性病变，其临床症状主要为进行性痛经和月经量过多，在临床上处理极为棘手，传统的治疗方法效果欠佳，尤其对进行性痛经在保守治疗的方法上没有明显的优势。UAE治疗作为一种新的治疗方法经过近16年的临床观察发现具有一定的效果。文献报道，UAE治疗子宫腺肌病痛经疗效的有效率在术后6个月达到最高点，为79.58%，而后呈逐渐下降趋势，术后3年有效率下降至27.6%，术后3～5年处于相对稳定的状态，5年总有效率为51.61%。而痛经症状的复发率随术后时间的延长呈逐步上升趋势，术后1年复发率为5.07%，术后3年复发率27.68%，术后5年的复发率为33.33%。根据疗效趋势特点将其分为3期：术后1年内有效率稳定在较高水平，复发率低，称为有效期；术后1～3年有效率下降，复发率升高，称为复发期；术后＞3～5年有效率及复发率均处于稳定水平，称为平台期。对于月经量过多的患者，UAE治疗具有极好的疗效：UAE术后3个月患者月经量过多有效率即达到80.43%，之后逐渐升高至术后5年有效率达94.87%；UAE术后患者月经量过多复发率一直处于较低水平，术后5年仅2.56%。但UAE治疗后，子宫体积的缩小率没有子宫肌瘤那么明显：术后3个月内子宫体积下降最明显，缩小率为21.09%，占总体缩小率的63.20%，称之为快速缩小期；术后3～12个月子宫体积缩小速度略为缓慢，约为总体缩小率的21.33%，称为缓慢缩小期；术后＞1～3年子宫体积无继续缩小，有部分患者发现子宫体积增大，称为复发期；术后＞3～5年，子宫体积总缩小率维持33.37%左右略有上升或无明显变化，将此阶段称为平台期。
综上所述，UAE治疗子宫腺肌病虽然尚未达到非常理想的效果，但目前仍无一种保守治疗的方法能够达到此效果。因此，UAE是目前子宫腺肌病最好的保守治疗方法，存在的问题是如何进一步提高疗效。
2.3 产后出血介入治疗的疗效和存在的问题
产后出血介入治疗的主要术式为UAE，但有时也行双侧髂内动脉栓塞术，个别患者实施子宫动脉下行支栓塞术。因此，我们还是以介入治疗这个名词进行描述比较好。毫无疑问，介入治疗最早获得妇产科医生认可的是其在产后出血中的应用，这一点已被公认。介入治疗一方面挽救了孕妇的生命，同时也保住了子宫，另一方面为产科医生解除了后顾之忧。但产后出血的介入治疗也存在一些问题。首先，临床疗效参差不齐。在不同的医院产后出血介入治疗的成功率不一，导致这个问题的主要原因是妇产科医生对介入治疗的过程不了解，而介入科医生对产后出血发生的病因不清，妇产科医生和介入科医生之间出现脱节；妇产科医生将孕妇交给介入科医生后不再进行术中的跟踪和指导，而介入科医生仅当成一个手术来做，没有根据不同孕妇个体、不同产后出血的原因进行有针对性的栓塞治疗，而是千篇一律的一个模式的栓塞。其次，术中用药的问题。在全国范围内介入科医生实施的栓塞仅是单纯的栓塞，术中没有根据产后出血的原因加入相应的药物，举个简单的例子在术中没有使用抗生素；我们知道子宫是一个半开放的器官，子宫腔经阴道与外界相通，在正常生理情况下由于宫颈口的闭合（宫颈内有粘液栓）阻断了外界与宫腔的联系，但在产后，由于宫颈未恢复到生理状态，使宫腔与外界相通，存在宫腔感染或亚临床感染，再加上产后出血的孕妇体质虚弱、处于贫血和免疫力低下状态，使感染的风险进一步增高；这时如果单纯栓塞，栓塞后坏死的组织可进一步加重感染，而感染的存在是介入治疗产后出血效果不佳或发生严重并发症的原因之一。因此，在介入栓塞时应该在动脉里灌注强效抗生素，具体的做法是一半剂量的抗生素用于灌注，一半放在栓塞剂中缓释；而仅在术后应用抗生素由于子宫供血动脉被栓塞，使药物无法有效的进入靶器官而影响疗效。再次，术后管理的问题。产后出血介入治疗手术完成后，并不代表治疗的结束，术后的管理非常重要，这也是部分病例介入治疗效果不佳的原因。主要有以下几点：（1）介入治疗后没有及时清除宫腔内的积血而影响子宫收缩。
（2）没有及时检查软产道，遗漏了软产道损伤所致的产后出血。
（3）没有及时纠正贫血，导致免疫力持续低下。以上种种问题的存在，导致产后出血介入治疗的疗效不能达到理想的状态。
2.4 妇科恶性肿瘤介入治疗的疗效和存在的问题
在妇科恶性肿瘤中，介入治疗（动脉化疗）应用最早和最多的是局部晚期的子宫颈癌和滋养细胞肿瘤。20年前，宫颈癌的静脉化疗不被认可，其主要原因是没有有效的化疗药物。这时介入治疗因为同时具有灌注化疗药物和栓塞动脉血管的功能而对宫颈癌具有一定的效果。文献报道约50%的Ⅱb和Ⅲb的宫颈癌患者获得手术的机会，这在当时受到了一定的质疑，但不可否认的是通过动脉化疗使我们认识到化疗对宫颈癌有效，只是我们没有找到合适的药物和合适的途径。此后随着有效化疗药物的出现，证实了上述的观点。近年来实践证明应用TP方案静脉化疗具有较好的作用，从而使介入治疗受到冷落。但我们最近将两者的卫生经济学指标进行统计处理发现，在相同效果的前提下动脉化疗所用疗程、费用、治疗的时间均少于静脉化疗，具有明显的优势。动脉化疗具有优势的原因在于在相同的化疗药物剂量下，癌组织内的抗癌药物浓度高于静脉数倍，另一方面其具有栓塞功能，这是静脉化疗所不具备的。存在的问题是同所有治疗方法一样，介入治疗也有一部分患者效果欠佳，需要我们寻找原因并予以解决；动脉化疗的抗癌药物剂量仍在沿用静脉化疗的剂量，能否减少抗癌药物的剂量而不降低疗效是我们需要进一步探讨的问题。
▲妇产科介入治疗存在问题的解决方法和未来
目前，由于产后出血介入治疗效果的立竿见影，挽救了患者的生命，为产科医生解除了后顾之忧。因此，获得产科医生的认可和支持，成为介入治疗在妇产科中应用的典范。另外。根据我们多年的经验和文献报道介入治疗在多种妇产科疾病中获得良好的效果，如前面讲过的局部晚期子宫颈癌、子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血等，实际上与妊娠有关的其他疾病如滋养叶细胞肿瘤、疤痕妊娠、宫颈妊娠、输卵管妊娠等也有非常好的效果；此外，胎盘植入、危急型前置胎盘等疾病也有非常好的效果。但由于介入治疗在实施的过程中，出现了一些并发症，甚至严重的并发症，使得妇产科医师对介入治疗产生了疑问或误解。实际上，这不是技术的问题，而是沟通的问题，是对该技术了解不够的问题，更重要的是妇产科医生的参与度和重视度不够，使得介入治疗这一先进的技术在妇产科疾病中的应用不能获得更好、更广泛的应用，十分遗憾。我们还有许多的工作需要做，介入治疗的未来无疑是光明的。
3.1 妇产科介入治疗存在问题的解决方法
妇产科介入治疗要想得以健康发展，需要解决的问题较多，主要在以下几点。
3.1.1 妇产科医生的治疗观念需要更新
妇产科医生尤其是妇科医生在某种意义上就是外科医生，外科医生的特点是治疗以手术为主。随着日益增多的新技术、新观念为患者带来福音，但新技术、新方法、新观念的实施需要妇产科医生的理解和掌握。始于1976年的介入治疗技术为医学界带来了革命性的变革，使原来需要复杂外科手术才能解决的疾病通过介入治疗这一操作相对简单、创伤小、并发症少的方法获得解决，改变了医疗的格局，一些跟上时代发展的科室获得了飞跃式的发展，而保守的一方出现学科的退步。例如心脏冠状动脉梗阻既往的治疗方法除了常规的药物治疗外，血管搭桥术是解决这个问题最有效的方法，这一手术由心外科或胸外科实施，手术难度大、技术要求高、创伤也大，仅有少数大医院才能完成。在1980年前后，冠脉造影术、扩张术、旋磨术、支架植入术等一系列介入技术的实施使冠脉梗阻这一世界性的医学难题通过创伤更小、效果更好的介入技术获得解决，造福了患者。在这个过程中，心外科学界和心内科学界对该技术的看法完全不同，心内科医生积极接受并在实际应用中探讨、改良介入治疗技术，最终形成一套完整的治疗体系，将介入治疗技术在心内科学界发扬光大、生根发芽，随之而来的是心内科的飞跃式发展；与之相反的是，心外科医生对介入治疗技术采取无视、否定的态度，最终患者的决定导致心外科的萎缩。这是一个真实、而且非常残酷的现实。古人云：一人兴邦，得一人而得天下；今云：新技术兴科，得一新技术而得发展；古人诚不欺我。
在中国妇产科介入治疗的发展过程中得益一批妇产科医生投入到介入治疗的事业中，使介入技术在妇产科学界生根发芽，但也仅是一批，在我国大约60人左右，相比于全国23万妇产科医生仅为沧海一粟。绝大部分妇产科医生处于观望甚至否定的态度，与心内科全员参与完全不同。我们不可能要求妇产科医生全部去掌握介入治疗技术，但是加强对妇产科医生的相关培训，加强与介入科医生的沟通十分必要，于患者亦有益。
3.1.2 妇产科疾病介入治疗诊疗规范的制定
妇产科疾病介入治疗需要解决的第二个问题是尽快制定妇产科介入治疗诊疗规范。由于介入治疗发展的特殊性，使我们必须重视这个问题。介入治疗的特殊性在于介入治疗技术的出现和兴起是由放射科医生主导，但治疗的疾病是在妇产科临床疾病。放射科医生要完成有诊断医生到治疗医生的转变，这是一个非常艰难的过程。因为疾病的治疗过程不仅是一个或几个手术的问题，还涉及非常多的问题。这就需要临床科室的参与或由临床科室完成手术及术后的再治疗，当然由妇产科临床医生完成最为理想，但这在妇产科界相当长的一段时间内无法实现。现在妇产科介入治疗医生对介入治疗适应证的认识和掌握与介入科医生不完全相同：前者本身是妇产科医生，对妇产科疾病具有深刻的认识，同时又掌握了介入治疗技术，可以将两者完美的结合起来，根据病情主动为病人选择治疗方法；而后者仅是根据妇产科医生的需要来完成介入手术，缺乏主动选择治疗方案的过程，因此相对被动。那么我们就需要制定一个由妇产科医生和介入科医生共同参与制定、共同遵守的规范，即妇产科疾病介入治疗诊疗规范或专家共识，才能更好地为病人服务。当然这个规范的制定必须在大量病例数据的基础上完成，术前诊断、术前评估、适应证的选择、禁忌证的控制、术中技术的操作、质量的监控、术后围手术期的观察、并发症的预防和处理、术后疗效的评估标准以及术后的再治疗等一系列复杂的问题需要解决。医生在相同的规范或专家共识下实施介入治疗，才能取得好的临床效果，避免严重并发症的发生。
3.2 妇产科介入治疗的未来
我们在这里只在技术层面讨论妇产科介入治疗未来的前景。
3.2.1 妇产科医生的认可度和参与度决定妇产科介入治疗的未来
目前，介入治疗技术受到妇产科医生认可的主要妇产科疾病是出血性疾病的止血治疗，如各种难治性产后出血的止血、疤痕妊娠的治疗、宫颈妊娠的治疗、妇科恶性肿瘤难治性出血的止血等。子宫肌瘤的介入治疗效果实际上已经获得大部分妇产科医生的认可，但由于各种原因妇产科临床医生不会也不愿意向病人推荐这种技术。子宫腺肌病是妇科良性疾病介入治疗效果最差的疾病。据我们观察和文献统计子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病痛经缓解率5年可达51%、月经过多有效率可达95%、子宫体积缩小率在50%左右，是所有保守治疗中最有效的方法，妇产科临床医生在其他治疗方法无效时会推荐介入治疗。这就是目前介入治疗技术在妇产科中应用的现状。从中我们可以看出，只要是妇产科医生目前所掌握的治疗方法有效的疾病，普通妇产科医生一般不推荐介入治疗这一技术。究其原因，一方面是妇产科临床医生对该技术不了解、不认识，更重要的是妇产科临床医生没有掌握这项技术。据对60例掌握了介入治疗技术的妇产科医生的调查发现，凡是掌握该项技术的妇产科医生都能客观地评价该技术的优缺点，尤其是在临床中应用一段时间后。因此，获得妇产科医生的认可是妇产科介入治疗未来进一步发展的重要因素，如果妇产科医生能够参与进来，那将使介入治疗技术在妇产科中获得极大的发展。
3.2.2 术前数字化评估是妇产科介入治疗发展的方向
介入治疗同其他所有的治疗方法一样，本身有其缺陷。例如治疗费用较高，存在一定的严重并发症等。如果我们能在术前即能客观地预测其临床疗效，将极大有利于介入治疗在妇产科的发展。介入治疗的原理是通过将组织器官或肿瘤的供血动脉栓塞而获得疗效，因此组织器官或肿瘤的血管网是治疗的基础，一般来讲，血流丰富的组织器官或肿瘤介入治疗的效果比较好，而血流欠丰富的则效果欠佳。应用人工神经网络预测系统进行回顾性分析发现：子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈癌等实体肿瘤介入治疗的疗效与病灶（肿瘤）的供血动脉、病灶的血管网血管化程度等密切相关。但在既往，评估供血动脉、病灶血管化程度只能在介入手术行DSA造影时进行，这时评估已经无预测意义。而数字医学的出现和发展使上述术前评估成为可能，具体做法是依据患者术前三维CT血管造影（CT angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）原始数据集、应用计数机软件重建患者的在体解剖，包括骨盆、动脉系统、静脉系统、病灶的供血动脉、病灶的血管网等，明确病灶的供血类型、病灶血管化程度等，应用前面建立的人工神经网络预测系统对各种疾病介入治疗疗效进行预测，实现介入治疗术前数字化评估。
妇产科介入治疗是将妇产科学、影像学及血管介入技术相结合，是多学科结合的具体体现。本文通过回顾妇产科介入治疗在过去20余年的发展历史，细数目前该技术在妇产科各类疾病中的应用现状及存在问题，并从治疗观念更新的必要性、诊疗规范的迫切性、治疗效果的预测性等方面对妇产科介入治疗的未来进行了展望，以供大家参考讨论。
>>>> 转载声明：版权申明【本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理】
>>>>
>>>> 来源：《中国实用妇科与产科杂志》2015年第10期881页
联系客服
