来源：寇威药师
咨询问题一：
患者李奶奶，6年前进行了心脏瓣膜置换术，术后一直服用芬兰产的华法林钠片，目前想更换为国产的华法林钠片，询问更换厂家后的华法林是否会影响治疗效果？
问题解答
不同厂家的华法林生物利用度存在差异，如果按照对应的用法用量服用，对治疗效果会有一定影响。故更换厂家后，需密切监测出血情况；服用不同厂家的华法林3-7天后，需监测INR，并根据INR调整剂量。建议最好不要轻易更换厂家。
咨询问题二：
患者杨先生，诊断为房颤，需要服用抗凝药物预防血栓栓塞，询问华法林、利伐沙班、达比加群之间的区别是什么？服用华法林需要监测国际标准化比值（INR)吗？
问题解答
华法林、利伐沙班、达比加群的作用机制不同，作用特点也有所差异，需要根据具体临床情况和患者需求选择相应的抗凝药，如果选择华法林必须密切监测INR。
咨询问题三：
患者赵阿姨，由于患有房颤，需要长期服用华法林，询问华法林一天吃一次能保证抗凝作用吗？
问题解答
对健康个体，口服华法林4小时血药浓度达峰值，半衰期36-42小时，因此每天服药一次即可，如果随意增加服药频率可能引起出血风险。另外，服药期间一定要注意定期监测INR。
咨询问题四：
房颤患者李先生因为工作忙碌，无法定期监测INR，询问是否有不用监测的华法林替代药？
问题解答
现在已有新型口服抗凝药物，不需要监测INR，但费用会较高，经济允许可以考虑。每种药均有相应的用法用量，参照即可。我国现批准的药品有达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班。新型口服抗凝药应用经验有限，紧急出血情况下缺乏方便有效的监测手段以及特异性的拮抗药物。因此，尽管新型口服抗凝药高效、方便，但现阶段还不能完全代替华法林。
咨询问题五：
患者王阿姨，自诉昨天漏服了一次华法林，目前很担心，询问华法林如果漏服一次怎么办？如何保证正确、准确地服用？
问题解答
此药只能每日服用一次，出现漏服后，4小时内可及时补上；超过4个小时请勿补服，第二天继续正常剂量服药，且不能加倍用药。注意定期监测INR,使INR保持在目标范围内。
咨询问题六： 患者王先生，医生刚刚为他开了华法林，但王先生对华法林的使用方法不太清楚，询问如何正确地使用华法林？ 问题解答 ①监测INR：维持华法林INR在目标范围内。 ②初始剂量：建议中国人初始剂量为1-3mg，通常2-4周达到目标范围。 ③剂量调整：治疗过程中剂量调整应谨慎，如INR监测连续测得结果位于目标范围之外再开始调整，一次升高或降低不急于调整；华法林剂量调整幅度较小时可采用计算每周剂量进行调整，这样更准确；INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5%-20%，调整剂量后注意加强监测；如INR一直稳定，偶尔波动幅度不超过目标范围上下0.5，可不必调整剂量。
咨询问题七： 患者赵叔叔询问华法林早上吃还是晚上吃？饭前还是饭后？为什么不同医生让吃的时间不一样，有上午吃的，有下午或晚上吃的？ 问题解答 建议每天固定一个时间服用，最好为晚上，且服药后尽量减少食物和药物的摄入，以免产生相互作用。且每晚固定时间服药，养成习惯，不易漏服，夜间活动少，血流速度相对较慢，药物达峰浓度更安全。 知识链接：华法林一般在服药36-72小时达到最大药效，4小时达血药峰值，维持5-7天。华法林服用时间必须相对固定，且每天服药时间相差<2小时为宜。有研究显示每日早上6:00空腹服药，30分钟后再服用其他药物和食物，考虑到白天的药物、食物都对华法林的药效有影响，改为晚上21:00，所有药物服完后30分钟，并不再服用任何食物及水。原来服用每天早上6:00服用华法林3.75mg，INR控制并不理想，改为21:00服用后，华法林剂量减至2.5mg，INR控制得很好。
咨询问题八： 患者张女士自诉之前服用华法林剂量为每次5mg，一日一次，INR监测正常，但目前医生开的华法林规格发生了变化，不知道如何服药？ 问题解答 如果药品规格或厂家发生变化，由于各个厂家药物的溶出度及疗效不尽相同，可以以剂量为单位进行换算调整，密切监测INR，确保在目标范围内，并保持稳定。
咨询问题九： 患者刘先生，1个月前被诊断为房颤，一直服用华法林，近期因患阑尾炎需要做阑尾切除手术，询问华法林在一般择期手术中术前多长时间停药，术后多长时间开始服用？ 问题解答 刘先生目前需要做的手术为阑尾切除术，出血风险相对较低，因此建议可在术前5天停用华法林，并监测INR，根据手术出血情况，术后12-24小时重新开始华法林的治疗。 知识链接：临床长期服用华法林的患者需要行择期手术时，通常术前暂停药，并应用肝素“桥接”。“桥接治疗”是指在停用华法林的期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。一般术前5天停用华法林。根据患者血栓栓塞的危险可采用以下几种方法：①血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR<1.5）。②血栓风险为中危的患者，术前应用低剂量的普通肝素5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素皮下注射。③血栓风险为高危的患者，当INR下降时（术前2天），开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗。应用普通肝素至术前6小时停药，或皮下注射低分子肝素至术前24小时停用。根据手术出血情况，术后12-24小时重新开始华法林治疗，出血风险高的手术，可延迟至术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新华法林的治疗。
咨询问题十： 患者张阿姨，长期服用华法林，但近期要拔牙，询问华法林在拔牙时是否需要停药，停药多长时间合适？ 问题解答 接受牙科治疗操作的患者，可遵医嘱用氨甲环酸、氨基乙酸等止血药漱口，必要时遵医嘱在术前停用华法林2-3天。根据手术或操作出血情况，12-24小时后可重新开始服用华法林。国内学者相关研究结果表示老年人拔非阻生牙术前INR<2.5，可不停华法林，针对深静脉血栓形成患者的拔牙研究也有相似结论。
参考文献：
1.华法林抗凝治疗中国专家共识.
2.血栓栓塞性疾病用药咨询标准化手册.
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