【名医小讲堂】
讲堂主题：胡桃夹综合征
主讲医生：张子曙教授
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胡桃夹综合征
胡桃夹综合征
是指左肾静脉被肠系膜上动脉和／或腹主动脉压迫引起的一系列临床异常，如血尿、左侧腰背部／盆腔疼痛、左侧精索静脉曲张、体位性蛋白尿，乏力等 。它分为两个压型，A型胡桃夹综合征：左肾静脉位于肠系膜上动脉和腹主动脉之间； B型胡桃夹综合征： 左肾静脉位于腹主动脉和腰椎椎体之间。
肠系膜上动脉与腹主动脉压迫左肾静脉
另一病例显示类似改变
当发现胡桃夹综合征时，永远注意可能并存的肠系膜上动脉综合征，即肠系膜上动脉与腹主动脉压迫十二指肠第三段（水平段）所致，图示如下。
上消化道钡餐显示十二指肠水平段受压
CT显示肠系膜上动脉压迫十二指肠水平段，近段肠管扩张
胡桃夹综合征的影像学诊断首选超声，采用血流流速峰值（PSV）作为诊断指标，采样点分别为狭窄部肾静脉和肾门区肾静脉，两者血流速度比值大于5有诊断价值。
超声显示左肾静脉位于SMA和腹主动脉之间，呈受压改变
上图显示PSV测量
CTA或MRA可以确认左肾静脉受压，并且在矢状位上可以测量SMA和腹主动脉之间的夹角，夹角小于39度有诊断价值。
CT矢状位重建图像，测量SMA与腹主动脉成角
静脉造影是胡桃夹综合征的金标准，表现为左肾静脉狭窄，远端左肾静脉扩张伴属支血管充盈，值得注意的是，肾静脉狭窄表现特殊，看上去不是变窄，而是“变宽”，为“笔杆”样受压表现。静脉压差需要大于3mmHg。
值得注意的是左肾静脉受压和胡桃夹综合征是不一样的概念，胡桃夹综合征必须符合以下三个条件： 1. 具有左肾静脉受压的的影像学证据； 2. 患者必须有上述症状； 3.排除其他病变。
上图显示左肾静脉受压，呈“笔杆”样
左肾静脉属支血管增粗
胡桃夹综合征的治疗方法有三
1.保守治疗；2.外科手术治疗；3. 血管内治疗。
分别叙述如下：
保守治疗
保守治疗的适应症如下： 1. 症状较轻； 2. 不典型症状。 方法为增重，这种方法的有效率可以达到30%。 特别是小儿患者，尽量采取保守治疗。
外科手术治疗
这是胡桃夹综合征的经典治疗手段，下图为外科手术进行左肾静脉转位术的图解。
胡桃夹手术治疗图解
各种补片方法图解
血管内治疗：
近年有关于血管内治疗作为首选的报道。胡桃夹综合征血管内治疗适应症为术后再狭窄或者无外科手术指征的患者，血管内治疗做为次选的理由： 1. 多数患者年轻，支架植入无长期观察结果； 2. 支架移位； 3. 支架解体。
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