北大肿瘤肝胆外一
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结直肠癌肝转移最新进展
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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
结直肠癌肝转移的化疗性肝损伤（四）
化疗性肝损伤与患者的预后
本文作者
北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科 徐达
相关背景
自从上世纪90年代末伊立替康和奥沙利铂两大基石化疗药物出现，以及21世纪初CET和BEV两大靶向药物的问世，结直肠癌肝转移的治疗已经全面进入了全身化疗时代。手术切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的主要手段，而围手术期化疗的应用，提高了肝转移的切除率，降低了术后复发，延长了患者生存。欧洲一项多中心研究显示，目前55.2%的CRLM患者会接受术前化疗，我中心600多例患者的数据亦有接近2/3的患者接受了术前化疗。而随着全身化疗的广泛应用，随之带来的一个问题就是化疗性肝损伤患者的增多。前几期内容我们分别探讨了化疗性肝损伤的发生机制以及对手术并发症的影响，那么化疗性肝损伤的对患者的长期生存是否会产生影响呢。本期内容我们对这个问题进行阐述。
除了术后并发症，还有学者认为肝窦阻塞综合征（SOS）会对长期预后产生影响，主要原因是：SOS会影响化疗反应，从而引起病理反应率变化；SOS还可以使手术难度增加、术中出血及输血的增加，导致长期预后变差。2017年的Zhao et al.等进行的一项meta分析发表在HPB，研究发现出现SOS的患者病理反应率（TRG）显著较差。
另外一项Dietmar Tamandl et al.发表在Ann Surg Oncol的研究发现，出现SOS的患者早期复发增加，长期生存较差（见下图，蓝色：轻度；黄色：重度）。但是该研究也有一些问题，由于样本量少（2-3级只有21例），20%患者未接受化疗，造成生存变差的原因可能与长期化疗反映的不佳生物学行为有关。总的来看，SOS可能会对术后生存产生影响，但是目前仍然存在争议。
关于脂肪变性对生存的影响亦有相关研究进行讨论。大部分研究认为，BMI、脂肪变性均与生存无关。还有研究认为，脂肪变性甚至对术后并发症有保护作用，甚至还有利于长期生存。2013年Ann Surg发表的一项都灵、日内瓦大学联合研究结果发现，TRG、脂肪变性与预后相关；脂肪变性重，生存期较长。但这一点从基础到临床均未能解释(Ann Surg. 2013 Nov;258(5):731-40)。
此外，2016年发表在HPB的一项西班牙研究，共纳入934例CRLM。其中脂肪变性发生率为45%，中重度脂肪变性14.9%。远期生存统计发现：伴有脂肪变性的患者生存时间反而较长。有脂肪变性vs无脂肪变性的5年OS为55.1% vs 45.2%。匹配后生存曲线如下图。原因仍不清楚(HPB(Oxford).2016 Apr;18(4):389-96)。
最后我们来看两项大宗回顾性研究结果。2013年HPB的一项研究纳入5853例首次手术、未术前化疗的患者。共有30.6%的患者存在脂肪变性。正常、脂肪变性、其他病理类型肝损伤的90天死亡率分别为2.8%、2.1%、4.9%。有脂肪变性对比无脂肪变性患者的5年生存47.4% vs 43% (p=0.017), 肿瘤特异性生存56.1% vs 50.3% (p=0.002)。脂肪变性是长期生存的保护因素 (HPB(Oxford).2013 Jun;15(6):463-72)。
2014年EJSO的一项研究纳入4329例进行手术，并接受术前化疗的患者。39%的患者存在脂肪变性。正常、脂肪变性、其他病理类型肝损伤三组患者90天死亡率分别为2.1%，2.3%，3.5% (p=0.103), 5年生存39%、42%、36%，(p=0.363)。(Eur J Surg Oncol. 2014Nov;40(11):1436-44)。
当然也有研究认为，脂肪变性对术后并发症和长期生存没有影响。总的来看，至少我们可以明确，脂肪变性对术后长期生存是没有不利影响的。
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