【名医小讲堂——肿瘤介入】肝脏热消融的保护措施

【名医小讲堂】

主讲医生：张子曙教授

拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。

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肝脏消融是常见的介入消融治疗手段，当肿块靠边/位于被膜下时，需要采取保护措施，防止邻近脏器损伤。今天介绍四种邻近脏器保护方法。

肝脏肿瘤靠边时，临近脏器的损伤是我们的担忧，这些脏器包括膈肌，胃，结肠， 右肾，总的原则是在肿瘤边缘必须保留1cm以上的安全区。

人工腹水

人工腹水是常用的保护性措施之一。人工腹水的应用需要注意以下事项。

1. 推荐采用D5W，也就是5%糖水，糖尿病人需要检测血糖；

2. 采用18G穿刺针穿刺目标区域，无需常规使用导管； 

3. 经穿刺针推注D5W 100-200cc；

4. 由于腹内D5W的流动，常常需要采用持续注入的方式，D5W注入速度为500mL/小时； 

5. 如果液体集聚不良，可以调整针尖位置至脂肪层后继续注入液体

6. 由于人工腹水可导致被消融肿块的移位，所以需要将消融针穿刺到位，然后开始注入液体，生成人工腹水；必要时调整消融针的位置。这种方式精准性较高。 

7. 人工腹水的液体会自行吸收，因此术后无需常规抽吸人工腹水

以上为文献截图，顺序展示人工腹水保护下的肝脏消融过程，A，B，C为人工腹水过程，D为双消融针植入进行消融，保护脏器为右肾和结肠。

另一例患者，同时行腹腔/后腹膜腔人工腹水注入，保护腹壁和结肠。

人工气腹

1. 人工气腹最常用于膈肌的保护； 

2. 常用气体为二氧化碳，值得注意的是，医用二氧化碳带菌，所以应该常规使用二氧化碳滤器；

3. 气体在MRI和超声上会产生伪影，因此人工气腹常用于CT引导的消融术；

4. 人工气腹会有疼痛感，注意采用镇静； 

5. 由于人工气腹同样可导致被消融肿块移位，所以需要将消融针穿刺到位，然后开始注入气体，生成人工气腹；必要时调整消融针的位置。这种方式精准性较高。

6. 二氧化碳的注入速度约为1000mL/分钟，总量约2000-3000mL； 

7. 注意术中实时监测气体量，并根据具体情况调整；

上图为穿刺针进入目标部位。

下图为人工气腹后双消融针植入，膈肌被成功保护。

球囊隔断

采用球囊导管分离肝脏临近器官。方法及注意事项如下：

1. 球囊阻断往往用于人工腹水/人工气腹失败患者； 

2. 穿刺目标区域； 

3. 送入导丝，可以采用非超滑导丝，如Amplatz或者Rosen导丝； 

4. 送入7F血管鞘至目标部位； 

5. 测量目标区域到皮肤的距离，并根据该测量结果选用合适长度的球囊，球囊直径为10-12mm；

6. 球囊到位，然后后撤血管鞘，以暴露球囊； 

7. 采用空气/稀释对比剂充填球囊；

CT平扫示左肝HCC行TACE术后，可见碘油沉积；

以上两图示经皮12mm x 4mm球囊植入左肝/胃之间，球囊内注入稀释对比剂，浓度10%。可见Rosen导丝头端位于肝门区域；

冠状位重建示胃壁成功与左肝分离，后续采用双针消融成功，无并发症。

值得强调的是，单纯消融治疗的肿块直径应该控制在3cm之内，大于3cm的肿块应该采用联合治疗。

另外，在周边病灶消融时，可以选用射频消融，射频消融的慢消融过程可以降低邻近脏器损伤的几率。

由于简便易行，而且经济实用，使得人工腹水称为最常用的消融保护手段，在糖尿病患者进行消融时，建议用蒸馏水替代D5W。

左肝病变的消融时，由于位置靠前，人工腹水容易失败，可以采用球囊阻隔法。

膈顶病变采用二氧化碳人工气腹较多，但是，二氧化碳无法分离冠状韧带和三角韧带附着处。

参考文献：

1. Patrick Gilbert， et al: PROTECTIVE TECHNIQUES IN IMAGE-GUIDED PERCUTANEOUS HEPATIC ABLATIONS. Interventional Oncology. 05/09/2016 - 22:31

2. Guimaraes M, Uflacker R. Locoregional therapy for hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis. 2011;15(2):395-421

3. Nakazawa T, Kokubu S, Shibuya A, et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: correlation between local tumor progression after ablation and ablative margin. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(2):480-488.

4. Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, Gazelle GS, Halpern EF, Goldberg SN. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study. Radiology. 2003;226(2):441-451.