【名医小讲堂——肿瘤介入】肝脏热消融禁忌症

【名医小讲堂】

主讲医生：张子曙教授

拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。

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肝脏热消融是我们常见的介入手术，那么，哪些情况下，热消融是禁忌症呢？我们今天讲解的包括绝对禁忌症和相对禁忌症。总的来说，肝脏热消融包括四类禁忌症： 

1. 凝血功能障碍； 

2. 肝功能异常； 

3. 胆道污染/感染风险； 

4. 无法保护的邻近脏器

1.凝血功能障碍

INR大于1.5， 血小板小于50； 这是绝对禁忌症。

凝血功能是红线，不能跨的！因为可能导致致命性出血； 采用FFP纠正INR， 输注血小板纠正血小板异常； 由于消融针较粗（17G-14G），应该尽量减少重复穿刺，总是记得穿刺道烧灼，减少出血风险；

肝功能异常

Child C患者，这是绝对禁忌症；

Child C患者的死亡原因是肝功能衰竭，不是肿瘤本身；

虽然热消融较TACE对肝功能的损害较轻，热消融仍然是其绝对禁忌。

胆道污染/感染风险

热消融是导致目标病变坏死的治疗手段，坏死组织是良好的细菌培养基，如果消融区域已经污染，其后果可想而知，就是局部感染，脓肿形成，甚至出现全身菌血症/败血症，后果是灾难性的。

以下情况均为消融术后感染高风险：

它们包括：肝内感染性病变，糖尿病患者，肝内胆管积气，oddi‘s括约肌功能受损的情况，如whipple术后，PTC内外引流术后，胆道支架术后等；

经皮引流对消融术后的肝脓肿疗效良好，如出现菌血症/败血症，应积极全身抗菌/对症治疗，降低死亡率； 预防性抗生素应用有争议；

无法保护的邻近脏器

邻近脏器包括空腔脏器，如结肠，空场，胃，胆囊，胆管等； 非空腔脏器，如膈肌，腹壁等；

肿瘤邻近空腔脏器， 如胃，结肠，小肠。 结肠肠壁较薄，而且肝曲为腹膜间位器官，位置相对固定于后腹壁，因此容易损伤； 胃壁较厚，而且活动度较好，损伤相对较少；小肠活动度较好，但是小肠壁较薄，风险居中；这是相对禁忌症； 防止邻近脏器损伤的方法包括四种：人工腹水，人工气腹，球囊隔断，空腔脏器灌洗；尽早发现空腔脏器损伤是降低死亡率的关键。

邻近胆囊：当肿块邻近胆囊时，胆囊损伤成为可能。防止损伤方法有二：1. 垂直胆囊进针：2. 胆囊灌洗：胆囊造瘘管植入，采用摄氏10度生理盐水，推注30-50cc，然后以50cc/小时速度全程滴注

肿瘤邻近胆管和血管：由于血管有热沉降效应，因此，胆道对热损伤的耐受力低于血管， 特别是中央胆道系统。胆道热损伤后将导致胆道渐进性狭窄，周围胆道损伤/狭窄往往无症状。

邻近心脏：理论上可能导致心律失常，迷走反射，心肌梗塞等，但心脏热损伤报道罕见；

值得一提的是，热消融的最佳直径是3cm，最佳肿块数目小于3个，3-5cm的肿块，应该采用联合治疗，也就是TACE+消融；大于5cm的肿块，达到CR的可能性明显降低，还是可以考虑联合治疗，但目的是姑息治疗最大化，因此联合顺序为消融+TACE。

在姑息性联合时，需要在消融时使用肝动脉球囊阻断，降低肝动脉血流的热沉降效应。

参考文献：

1. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):495-500.

2. Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, Gazelle GS, Halpern EF, Goldberg SN. Radiology.2003 Feb;226(2):441-51.

3. Rhim H, Yoon KH, Lee JM, Cho Y, Cho JS, Kim SH, et al. Major complications after radio-frequency Radiographics. 2003 Jan-Feb;23(1):123-34.

4. F. Vandenbroucke， et al: Absolute and relative contraindications of radiofrequency ablation of focal liver tumors. ECR 2009. educational exhibit