肘关节僵硬的切开松解

Techniques

单从机械角度讲，要改善肘关节的屈曲，必须松解所有可能限制肘关节活动的后方组织，包括后方关节囊及粘连于肱骨的肱三头肌及肌腱。此外，必须消除任何前方骨性或软组织撞击, 去除冠状突骨赘和冠状突窝及桡骨头窝中任何骨性增生或软组织的过度增生。为使肘部达到完全屈曲，肱骨滑车和肱骨小头上方必须有一凹面以容纳冠状突和桡骨头。

To improve elbow flexion,posterior soft-tissue tethers,including the joint capsule and triceps,are released, and anterior impingement is removed between the coronoid and coronoid fossa of the humerus. As shown here, there must also be a concavity above the capitellum laterally to accept the radial head(radial fossa). 

与此相似, 要改善肘关节的伸直, 必须消除后方尺骨鹰嘴尖和鹰嘴窝之间的撞击，必须松解前侧任何限制时部活动的软组织，即前方关节囊和肱肌与肱骨间的粘连。

To improve elbow extension, posterior impingement is removed at the olecranon tip, and the anterior capsule and brachialis are released.

Procedure

1. 外侧入路  

在肘关节外侧， 使用Kocher切口，沿肱骨髁上嵴起向远端走行于肘肌和尺侧腕伸肌间隙。将肘肌近端向后翻开，沿肱骨髁上嵴向近端分离，并将肘肌和肱三头肌一起向后翻开。行肱三头肌腱松解术，用骨膜剥离器松解所有肌肉与肱骨后侧之间的粘连。

肘关节僵硬松解的外侧深部入路如图所示。通过肘关节外侧的“软点”（soft spot），在外侧副韧带与环状韧带复合体的近端切除肘关节囊，可见肱桡关节的后侧面（图 A、B）。此复合体的近侧缘沿桡骨头近端边缘走行，因此，在不破坏肘关节外侧稳定性的情况下，可于桡骨头近端安全地切除关节囊。在这一沟槽中经常可发现游离体和增生性滑膜炎。

接下来将肘肌向后翻开直到显露肱尺关节（图 C、D）。此时可切除关节外侧的骨刺。在后方清除可限制极度伸直活动的鹰嘴窝脂肪垫和窝内全部纤维组织或瘢痕。常需用磨钻来清理鹰嘴窝。如果有过度增生或撞击的表现，则牵开肱三头肌，并用骨刀去除肱三头肌附着点近端的尺骨鹰嘴尖端。注意不要插进内侧，因为尺神经就走行在尺骨鹰嘴内侧缘附近。最后，去除肱骨小头后侧可限制肘关节伸直的所有骨赘或骨性增生。

接下来沿肱骨髁上嵴的前缘进行前侧的分离。在近端，将肱肌向前侧翻开，暴露肱骨的前侧。像后侧一样，对前侧的肌腱进行松解，用骨膜剥离器松解所有肌肉与骨骼之间的粘连。在远端，以劈开肌肉的方式在桡侧腕长伸肌（ECRL）和桡侧腕短伸肌（ECRB）之间继续分离（图 E~G）。这个间隙易于确定，有一层较薄的白色筋膜覆盖着ECRB，而ECRL 走行更靠前侧且在此水平主要是肌肉。肌肉平面并不与切口垂直，自前外侧向后内侧走行直至关节囊。如此可将ECRL翻开到ECRB肌腱的底面。

通常很容易用钝性剪刀将肱肌和ECRL与肱骨嵴和前方关节囊分离。在关节囊外将肌肉翻向前侧，并继续分离，可显露整个前侧关节囊（图A、B）。这种入路允许保留侧副韧带，也不影响较后侧的伸肌腱起点（ECRB、指伸总肌及尺侧腕伸肌）及其下方走行的外侧副韧带复合体。

一日显露关节囊，沿肱骨前外侧锐性分离，松解其外侧起点。将关节囊在关节和肱肌之间分开。它常常增厚并与下方的肱骨粘连。行关节囊切除术，并切除关节囊增厚条索至关节内侧。这样可在前方显露肱桡和肱尺关节(图 C、D)。清除桡骨头窝和冠状突窝内所有的纤维组织, 如果在屈肘时存在撞击, 则切除冠状突的尖端, 并去除所有游离体。可使用磨钻去除冠状突窝和桡骨头窝内限制肘关节极度屈肘的骨性增生。如存在前臂旋转受限，此时可检查肱桡和上尺桡关节。有时可去除上尺桡关节的骨刺。也可松解桡骨头及其与前侧覆盖的环状韧带之间的粘连。

完成前侧和后侧关节囊的松解和清理后，直视下向前臂施压以伸直肘关节。常可将肘关节几乎完全伸直。同样也可通过轻柔的手法操作改善屈肘。如挛缩时间过长，肱肌和(或)肱三头肌可能会变紧，限制了关节的极度伸直或屈曲。这种肌性静态挛缩可在术中对其拉伸几分钟,并目需要术后在物理治疗过程中加以克服。术中应该达到仅有肌肉缩所致的活动受限并伴有软性终点则最为理想。并没必要进行肌腱延长，也没有帮助。对严重病例, 后内侧关节囊挛缩(内侧副韧带后束)可能会限制肘关节屈曲功能的恢复，对此可采取单独的内侧入路,如下所述, 对尺神经移位和松解此部分关节囊是必要的。

通常, 放松止血带止血。关闭外侧“Y”形劈开的筋膜并留置引流 (图E、F)。

2. 内侧入路与保护侧副韧带的外侧入路十分相似，深部内侧入路也可用于肘关节僵硬的松解术。通常经内侧或后侧切口实施这一入路(图 A和B)。使用内侧切口时, 要注意确认和保护前臂内侧皮神经, 它常位于内上髁远端。在关节的近端至远端彻底松解尺神经, 并将其向前侧牵开以行保护(图 C)。然后将肱三头肌拉向肌间隔和肱骨后侧, 显露肱尺关节内侧和后侧。像上面介绍的外侧入路一样松解和清理关节后侧。同时可锐性切开后内侧关节囊。

继续沿肱骨髁上嵴向远端经屈肌-旋前肌肉起点的后侧1/3处进行分离(图D)。这样可保护重要的内侧副韧带前束, 它走行于尺侧腕屈肌肱骨头的下方(与保护侧副韧带的外侧入路相似)。将屈肌-旋前肌和肱肌向前侧翻开,暴露前侧关节囊, 然后松解并切除前关节囊, 清理关节前侧，包括冠状突窝和桡骨头窝(图 E)。最常采取的是将尺神经前移至皮下组织(图 F)。注意明确尺神经在近端或远端没有扭曲。通常还需要切除内侧肌间隔。

Postoperative Regimen

1. 持续性被动活动 (continuous passivemotion,CPM) 对于维持术中获得的肘部活动范围十分有效，CPM在恢复室即开始使用并持续应用至次日早晨。

2. 在术后第一天开始正式康复治疗。去除敷料，使用肿胀控制装置如压力袖套或弹力绷带以限制肿胀。主动和轻柔的被动肘关节活动与间断的持续性被动活动相结合。为了维持伸肘，可在腕关节加用2磅的重物并使手臂在枕垫上进行负重下的伸肘被动牵拉，每次可持续10~15分钟，在患者可耐受的基础上每天进行数次。因为术中没有松解侧副韧带，通常理疗不受限制。

3. 术后早期开始使用渐进性静态肘关节支具。每次佩戴支具约30分钟，每天2~3次。根据术前肘部活动障碍及术后早期进展情况，可选择屈肘位或伸肘位。

4. 通常在术后数周口服非甾体类抗炎药物如吲哚美辛等, 以预防异位骨化形成。这也有助于减轻康复过程中关节和软组织的炎症反应。

5. 患者通常于术后第一天即出院回家。之后每天进行家庭物理治疗，包括主动和被动练习,持续性被动活动，负重拉伸，以及患者应用自控式支具。应当由熟悉治疗规范的物理治疗师密切监督治疗进展。