前入路微创钳夹复位技术治疗难复性股骨转子间骨折

赵益峰¹，姜振¹，李涛²，徐重阳³，韩亮¹，褚风龙¹，吴彬¹，高明¹，王海滨¹

1. 济宁医学院附属医院创伤骨科（山东济宁  272029）

2. 汶上县人民医院骨科（山东济宁  272501）

3. 济南市槐荫人民医院影像科（济南  250000）

通信作者：王海滨，Email：[e-mail]

关键词：难复性股骨转子间骨折；前入路；钳夹复位；微创技术

引用本文：赵益峰，姜振，李涛, 等. 前入路微创钳夹复位技术治疗难复性股骨转子间骨折. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(5): 544-549. doi: 10.7507/1002-1892.202012030

 摘　要

目的    探讨前入路微创钳夹复位技术治疗难复性股骨转子间骨折的疗效。

方法    2015 年 1 月—2019 年 1 月，采用前入路微创钳夹复位技术治疗 59 例难复性股骨转子间骨折患者。男 29 例，女 30 例；年龄45～100 岁，平均 77.9 岁。致伤原因：摔伤 46 例，交通事故伤 6 例，砸伤 2 例，高处坠落伤 5 例。受伤至手术时间 1～14 d，平均 3.8 d。骨折 AO 分型：31-A1 型 12 例，31-A2 型 25 例，31-A3 型 22 例。

结果    骨折均达良好复位，骨折复位用时 10～30 min，平均 19 min。患者术后均获随访，随访时间 13～25 个月，平均 17.6 个月。其中， 2 例近骨折段旋前移位者术后内固定失效后，发生感染或坠积性肺炎死亡。6 例逆转子骨折者内固定术后外侧壁出现再旋前、外展移位，但骨折均达骨性愈合。其余患者骨折复位未丢失，骨折均达骨性愈合，愈合时间 3～9 个月，平均 5.9 个月。除 2 例死亡患者外，其余 57 例患者末次随访时髋关节功能 Harris 评分获优 49 例、良 8 例。

结论    前入路微创钳夹复位技术治疗难复性股骨转子间骨折简便有效、创伤小。对于与外侧壁移位有关的难复性股骨转子间骨折，钳夹复位髓内钉固定后，外侧壁应予以加固，以免复位丢失、内固定失效。

正　文

股骨转子间骨折是创伤骨科常见病，多发生于老年人群，牵引床牵引闭合复位髓内钉内固定已成为主要治疗方式^[1]。骨折在牵引床牵引下，经外展、外旋、内收、内旋髋关节后，大部分能获得良好复位^[2-3]，小部分闭合复位难以成功，需要有限切开辅助复位^[4-8]。此类闭合复位难以成功的骨折称之为“难复性股骨转子间骨折”，占全部股骨转子间骨折的 3%～17%^[6]。对于难复性股骨转子间骨折，临床可选择的复位方法较多，如骨钩牵拉骨折远段、复位钳钳夹复位骨折段、扩大螺旋刀片入口经前方骨膜剥离器向后撬拨头颈骨折段、切断绞锁髂肌^[9-10]、顶棒顶起远骨折段等。受张英泽团队难复性股骨颈骨折头干互动微创复位技术^[11-12]启发，我们提出前入路微创钳夹复位技术治疗难复性股骨转子间骨折，2015 年 1 月—2019 年 1 月于济宁医学院附属医院应用该技术治疗 59 例患者，获得较好疗效。报告如下。

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临 床 资 料

1.1    一般资料

纳入标准：① 闭合性股骨转子间骨折；② 年龄>18 岁；③ 接受牵引床闭合复位并髓内钉内固定治疗；④ 闭合复位 3 次未达良好复位标准^[7]；⑤ 随访时间达 12 个月。共 59 例患者符合选择标准纳入本研究。

本组男 29 例，女 30 例；年龄 45～100 岁，平均 77.9 岁。左侧 26 例，右侧 33 例。致伤原因：摔伤 46 例，交通事故伤 6 例，砸伤 2 例，高处坠落伤5 例。受伤至手术时间 1～14 d，平均 3.8 d。患者术前均行骨盆正位 X 线片及骨盆 CT 三维重建检查；骨折 AO 分型：31-A1 型 12 例，31-A2 型 25例，31-A3 型 22 例。51 例合并 1 种或多种内科疾病，其中心血管系统疾病 43 例，呼吸系统疾病 33例，内分泌系统疾病 37 例，神经系统疾病 23 例。 

1.2    手术方法

1.2.1    闭合复位　首先在骨科牵引床上进行闭合牵引复位，遵循牵引下先外展、外旋，之后内收、内旋或者外旋顺序复位，然后 C 臂 X 线机行正侧位检查，评价复位质量（力线及移位）。力线评价标准^[13]：正位颈干角正常或者轻度外翻，侧位股骨前倾角< 20°；移位评价标准^[14]：正位骨折移位小于内侧皮质厚度，侧位移位小于前侧皮质厚度。仅满足力线标准其中 1 条或都不满足，或者移位标准均不满足者，评定为复位差^[7]；满足力线标准但仅满足移位标准其中 1 条者，评定为复位较差；复位差及较差者视为复位不满意，均归类为难复性股骨转子间骨折。本组患者经 3 次闭合复位均不满意。

1.2.2    有限切开复位及固定　根据骨折线位置及骨折移位机制选择处理方法。① 矢状面复位困难：本组 7 例正位显示骨折对位、对线基本正常，侧位近骨折段明显旋前移位。在腹股沟区域标记股动脉、股神经、股静脉走行，这 3 个重要结构的外下方为股骨转子间线区域，在这一区域纵向切开 3～4 cm，血管钳钝性分离肌肉直至骨面，此时扪及明显旋前的近骨折段。在对应大腿后外侧大转子后方或者其下的转子下区域作小切口，长 1.0～1.5 cm，分离至骨面或筋膜下。应用骨盆复位钳通过上述两个切口钳夹复位旋前的近骨折段，再配合远骨折段旋转调整，正侧位透视骨折达良好复位后，髓内钉固定。6 例正位显示股骨颈短缩，侧位显示近骨折段旋后移位。因近骨折段旋后嵌插入远骨折段髓腔内，被远骨折段前壁阻挡，难以达良好复位。同上法于股骨转子间线区域小切口进入，钝性分离后将止血钳从骨折断端间插入髓腔，撬拨复位，纠正嵌插，并以骨盆复位钳修正、维持，透视证实骨折复位良好后髓内钉固定。见图1、2。

图 1     矢状面复位困难近骨折段旋前移位者复位前后正侧位 X 线片     a、b. 复位前；c、d. 复位后

图 2     矢状面复位困难近骨折段旋后移位者复位前后正侧位 X 线片　a、b. 复位前；c、d. 复位后

② 冠状面复位困难：本组 6 例正位显示近骨折段明显内侧移位，侧位基本正常。同上法于股骨转子间线区域小切口进入，到达骨面后再贴骨面斜向小转子区域钝性分离，以能容许骨盆复位钳 1 个钳尖进入间隙为度。然后作大转子外侧小切口，作为骨盆复位钳另 1 个钳尖着力点。骨盆复位钳钳夹复位骨折，透视证实骨折复位良好后髓内钉固定。见图3。

图 3     冠状面复位困难者复位前后正侧位 X 线片     a、b. 复位前；c、d. 复位后

③ 矢状面与冠状面复位均困难：本组 10 例正、侧位显示头颈段在矢状面与冠状面均存在明显移位。复位入路和复位程序与冠状面复位困难患者基本相同，由于需同时纠正矢状面与冠状面移位，复位钳钳夹方向为矢状面与冠状面两个方向之间的某一角度，以达到两个平面良好复位为度。由于软组织铰链的存在，配合远骨折段轻度旋转调整，均容易达到良好复位。透视证实骨折达复位良好后髓内钉固定。见图4。

图 4     矢状面与冠状面复位均困难者复位前后正侧位 X 线片     a、b. 复位前；c、d. 复位后

④ 与外侧壁有关的复位困难：本组 22 例均为逆转子骨折，闭合牵引复位后，正位显示外侧壁多明显外展，而侧位多旋前。选择在外侧壁尖端稍近侧水平股骨前方切开 3～4 cm，钝性分离至股骨干，复位钳钳夹旋前、外展的外侧壁使之复位。透视证实骨折复位良好后髓内钉固定。见图5。

图 5     与外侧壁有关的复位困难者复位前后正侧位 X 线片     a、b. 复位前；c、d. 复位后

⑤ 与股骨近骨折段移位有关的复位困难：本组 8 例由于骨折线出现在各个方向，骨折段移位方向也多样，牵引复位困难。选择在骨折移位最明显水平稍近侧前方切开，钝性分离至股骨，复位钳钳夹复位。透视证实骨折复位良好后髓内钉固定。见图6。

图 6     与股骨近骨折段移位有关的复位困难者复位前后正侧位 X 线片     a、b. 复位前；c、d. 复位后

1.3    术后处理

患者术后 1 个半月内禁止负重，可以在保护下进行髋关节被动或者主动屈伸功能锻炼；之后在保护下下床部分负重行走，待 X 线片显示骨折愈合后开始完全负重。

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结　果

本组骨折经有限切开均达良好复位，骨折复位用时 10～30 min，平均 19 min。患者术后均获随访，随访时间 13～25 个月，平均 17.6 个月。其中， 2 例近骨折段旋前移位者内固定术后过早无保护负重，术后 1 个月复查见螺旋刀片退出、骨折移位，内固定失效；嘱患者严格卧床，禁止负重；术后1 年其中 1 例螺旋刀片尾部刺破皮肤感染，发生感染性休克以及坠积性肺炎死亡，另 1 例因长期卧床导致坠积性肺炎死亡。6 例逆转子骨折者内固定术后外侧壁出现再旋前、外展移位，嘱患者晚负重、保护患肢避免外伤、定期门诊复查，骨折均达骨性愈合。其余患者骨折复位未丢失，骨折均达骨性愈合，愈合时间 3～9 个月，平均 5.9 个月。除 2 例死亡患者外，其余 57 例患者末次随访时髋关节功能Harris 评分获优 49 例、良 8 例。见图7。

图 7     患者，女，83 岁，左侧难复性股骨转子间骨折（AO 31-A3 型）正侧位 X 线片     a. 术前；b. 术后即刻；c. 术后 9 个月

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讨　论

3.1    微创钳夹复位技术的解剖基础

难复性股骨转子间骨折容易畸形愈合，严重影响髋部功能，只有良好复位才能提高固定质量，降低内固定失效概率，利于患者尽早功能锻炼^[15-16]。由于髋部存在股动脉、股静脉、股神经、坐骨神经，所以难复性股骨转子间骨折的复位难度及医源性血管、神经损伤风险明显提高。但上述重要血管神经结构均未在股骨转子区的前侧、外侧、后侧，我们根据该解剖特点选择钳夹复位的 2 个入口。首先，在股骨转子间线区域前侧进行钝性分离，此处与股动、静脉及股神经尚有一定距离，仅损伤部分股直肌、缝匠肌及阔筋膜张肌，而且因采用纵向分离，该损伤可忽略不计。坐骨神经走行大体位于坐骨结节与大转子连线中点附近，钳夹复位矢状面移位骨折时，选择在大转子后方作小切口，切口深度不超过深筋膜，容下骨盆复位钳的 1 个钳尖进入即可，由于筋膜限制，钳夹复位骨折时复位钳只能夹住大转子后方，不能向周围移动，此时与坐骨神经尚有一段距离，因此不会损伤坐骨神经。需注意术中在小转子区域钝性分离时，与上述重要血管神经结构较近，但是只要从股骨转子间线区域的正前方钝性进入，扪及骨面后斜向小转子区域钝性分离，即可避免损伤重要结构。转子下区域也是如此，股骨周围均无重要血管神经，尤其是前方，从前侧钝性分离至骨面安全。

难复性股骨颈骨折头干互动微创复位技术的核心是用前方或者前外侧打入的克氏针控制股骨头，通过股骨头移动达到解剖复位^[11-12]。受这一技术的启发，我们从股骨转子间线区域前侧微创进入，安全到达转子间线区域、小转子区域、大转子外侧壁区域，结合骨盆复位钳或者骨折复位钳，通过控制近骨折段的移动，纠正该段各个方向异常移位。因此，我们认为难复性股骨转子间骨折的微创复位“安全门”在转子间线的正前方。

3.2    不同类型复位困难骨折的处理方法

佟大可等^[17]根据复位过程中骨折线走行，将难复性股骨转子间骨折分为矢状面、冠状面、矢状面和冠状面 3 型，再加上与小转子、大转子相关的两型，共分为 5 型。此类骨折大多需要有限切开辅助复位，有专家认为通过扩大螺旋刀片切口或者大转子近侧入钉口可以对骨折进行良好复位，不需额外切口^[9]。

我们的体会是：① 矢状面复位困难：对于近骨折段旋前移位，上述方法^[9]尚可，但由于需要贴近骨膜剥离，为判断复位需要进一步剥离暴露，损伤较大。另外对于近骨折段旋后移位，嵌插入远骨折段髓腔形成骨性绞锁的患者，该手术入路分离较困难、创伤较大，不如前入路撬拨复位简单、创伤小。

② 冠状面复位困难：对于近骨折段明显内侧移位，通过螺旋刀片切口复位距离较远、难度较大，软组织损伤较大，股动、静脉及股神经损伤风险增加。而采用前入路微创钳夹复位技术时，前内侧软组织仅需分离至近骨折段内侧壁这一钳夹着力点即可，避免了转子间线前方区域软组织广泛剥离，减小了创伤。

③ 矢状面与冠状面复位均困难：这一类型骨折若通过螺旋刀片切口进行复位，存在上述两种类型的困难与缺点，而经前入路在微创情况下通过调整钳夹角度即可获得良好复位。

④ 与外侧壁有关的复位困难：若外侧壁最远端骨折线在螺旋刀片切口附近，通过该切口暴露复位骨折尚可，但也存在维持复位困难的问题。若骨折线距离螺旋刀片切口较远，仅在 1 个切口内暴露会进一步增加创伤，宜选择前入路钳夹复位，不仅创伤更小，还有利于骨折复位的维持。与股骨近骨折段移位有关的复位困难处理与外侧壁有关的复位困难类似。

3.3    微创钳夹复位技术优势及注意事项

优势：① 髋部前方微创入路钳夹复位时，我们仅在髋部前方作简单钝性分离，只要手指扪及移位骨折断端即可，然后钳夹复位。虽然髋部前后方或者外侧多了小切口，皮肤完整性遭到了破坏，但是骨折断端周围软组织损伤很小，达到真正微创。② 传统复位方法维持较困难，骨折容易再移位。克氏针维持复位是常用方法之一，但有时会影响后续髓内钉植入，甚至在扩髓过程中发生维持复位的克氏针断裂，取出困难，大大延长了手术时间，增加了感染风险。钳夹复位采用的复位钳由于存在螺栓，利于骨折复位后的维持，避免了人工维持容易疲劳导致骨折再移位。骨折良好维持也避免了术中反复透视，减少了辐射损伤。此外，复位钳不干扰后续髓内钉固定，维持复位的复位钳置于髋部正前方（冠状面复位困难）、前外方（矢状面与冠状面均复位困难）或者外侧（矢状面复位困难），而股骨颈大多为前倾状态，髓内钉安装器械均在大腿后外侧安装，与复位钳互不干扰。

注意事项：① 髋部肢体肌肉力量大，易导致骨折畸形移位，有时点式复位钳难以对抗。而骨盆复位钳工作距离大，利于对抗强大的髋周肌肉。另外，骨盆复位钳的钳尖较钝，不容易造成副损伤。因此，我们在手术前会常规准备骨盆复位钳或者骨折复位钳，当牵引复位出现困难时，首选前入路有限切开钳夹复位并维持复位，再进行髓内钉固定。② 与外侧壁有关的难复性股骨转子间骨折（多是逆转子间骨折）有较高的内固定失败率^[18-19]，即使术中良好钳夹复位，有时髓内钉的螺旋刀片不能对外侧壁进行有效固定，术后会出现外侧壁再移位，因此建议在髓内钉固定的同时对外侧壁予以加固，以降低固定失败率^[19]。

综上述，对于难复性股骨转子间骨折，通过前入路有限切开，利用骨盆复位钳或者骨折复位钳进行钳夹复位，实现了微创复位，降低了复位难度、创伤程度，提高了固定效果。但本研究病例有限且为单中心回顾性研究，尚需要多中心前瞻性研究以及与传统切开复位技术的对照研究，以进一步明确疗效。

 通信作者简介

王海滨，主任医师、教授，济宁医学院附属医院创伤骨科主任、创伤中心主任，山东省医学会创伤学分会委员、多发伤学组副组长，省医学会灾害委员会委员，省医师协会急诊创伤分会常委，济宁市医学会创伤学分会副主委。擅长于四肢骨折微创治疗，骨盆、髋臼骨折复位内固定治疗及老年四肢骨折的治疗等。

 第一作者简介

赵益峰，主任医师、教授，济宁医学院附属医院创伤骨科副主任，中国医师协会急诊外科委员会委员、山东省创伤委员会青年委员、省修复重建学组委员。擅长膝关节周围、肘关节周围骨折的治疗，也擅长髋周，肩周、踝关节骨折的治疗。对于肘关节僵硬、膝关节僵硬的松解、复杂骨髓炎的控制及下肢畸形的矫正、陈旧性骨折不愈合、大段骨缺损的诊治也具有较深入的研究与掌握。

参考文献：略