文献学习：Bernese髋臼周围截骨术中减少神经损伤的建议

Reinhold Ganz教授分别在《JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY》和《THE BONE & JOINT JOURNAL》两本杂志同期发表了内容大致相同的文献，主要内容是通过尸体解剖研究介绍了如何在髋臼周围截骨术操作的每一步中减少造成解剖区域临近的神经（股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经）损伤，这三处主要神经其中的每一处神经的功能丧失都属于髋臼周围截骨术严重的手术并发症，据报道股外侧皮神经的损伤发生率在30%，比较流行的观点认为主要神经损伤的发生率在0%-15%范围，这就导致了髋臼周围截骨术的学习曲线较长。理解髋臼周围截骨术中导致神经损伤的机制是减少术中损伤的关键。

第一步：做C形皮肤切口采用髂前上棘骨块儿截骨对股外侧皮神经进行最好的保护  

股外侧皮神经的保护依赖手术切口和入路的改进

1.患者平卧位，取c形切口长约20cm。切口根据股外侧皮神经相对于髂前上棘以远的远近端的走行。比基尼切口具有美容的优势，但是牵拉软组织对神经有较高的损伤的风险。

2.分离皮下组织，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间区分脂肪束，其中包含股外侧皮神经(Fig.1)

3.切开阔筋膜张肌筋膜层，向外侧牵拉肌肉，股外侧皮神经的近端分支跨过肌肉不得不切断，10髋中有3髋存在，据报道大约只有30%几率影响神经的功能。

4.截取长1.5cm厚5mm带缝匠肌起点的髂前上棘骨块儿，连同髂前上棘起点，近端切开腹斜肌及髂腰肌做骨膜下剥离一起向内侧牵开，暴露棘突间嵴（Fig.2）

5.放置Hohmann骨撬在髂前上棘骨块儿远近端。股外侧皮神经被由发缝匠肌、髂腰肌和髂前上棘骨块儿形成的屏障保护

6.使髋关节屈曲40°-60°以减少内侧皮瓣的张力

第二步：不要为了更容易显露耻骨和坐骨截骨而切断腰大肌肌腱，该肌腱可以更好的保护股神经避免受到过度牵拉

切断腰大肌肌腱存在损伤股神经张力的潜在风险

1.显露坐骨暴露耻骨外侧边，放置尖Hohmann骨撬在内侧软组织瓣下方，髂耻隆起内侧2-2.5cm处，内侧软组织瓣拉向内侧包含腰大肌

2.屈曲髋关节，中立位旋转内收，以放松软组织皮瓣

3.不要切断腰大肌以利于显露，有潜在损伤股神经张力的风险

4.股直肌保留入路，可能有导致股神经近侧分支过度牵拉的风险

第三步：从前方截坐骨时避免损伤坐骨神经

我们进行坐骨截骨第一刀是盲操，在透视辅助下进行，因此并不能完全避免坐骨神经的损伤

1.坐骨截骨时将骨刀指向对侧肩膀可以避免骨刀的向外侧侵入（Fig.5）。关节下唇截骨的距离可以通过触摸髋臼下沟和髋臼下唇，并通过术中透视定位，但很难控制内外的插入（Fig.6）。外侧侵入一定要避免，以免损伤坐骨神经(Fig.7)

2.应用双尖骨刀在一定程度上可以避免直接损伤坐骨神经（Figs.8、9）

3.髋关节外展和膝关节屈曲可以帮助坐骨神经放松，坐骨神经最佳的松弛状态就是髋关节完全伸直此时屈曲膝关节并不能使坐骨神经进一步放松。

4.屈髋只能会使坐骨神经紧靠截骨区域，外展时距离稍微增大

5.进行坐骨截骨操作是可以让助手将手放置在前足，通过足部的活动来感知神经是否受到干扰

第四步：截耻骨时保护闭孔神经

闭孔神经血管在紧靠耻骨上支下方走行于闭孔，当有膜性结构固定于耻骨下方时，进行耻骨截骨容易造成损伤

1.髋关节屈曲，用Hohmann骨撬进行骨膜下保护，可用摆锯或线锯截骨（Fig.10）.

2.可进行楔形截骨避免突入对侧皮质.

3.由前外向后内斜45°截骨（Fig.11）.

4.文献尚未未有闭孔神经损伤的报道，闭孔神经损伤后对导致髋关节内收活动受限.

第五步：为了完成坐骨分离，进行髋臼上和后柱（内-外截骨）时避免损伤坐骨神经

进行髋臼上截骨时，要在外展肌群和骨盆外侧边之间做通道，通过一个钝性Hohmann骨撬进行牵开保护

1.切开外展肌从髂骨外板上掀起软组织同时伸髋外展避免损伤坐骨神经，摆锯进行髋臼上截骨，用钝性Hohmann骨撬加以保护。坐骨内-外截骨是在盲操下进行因此容易损伤坐骨神经

2.屈髋位放置骨刀，透视辅助下确定截骨开始点和方向，但是对骨刀在骨内的推进和突破外侧皮质的控制并不可靠

3.放松神经参见第三步描述

4.通过声音辨别骨皮质的突破，根据骨的质量调整骨刀前进的方向。臀下肌周围是坐骨神经的危险区域（Fig.12），因此建议在后柱较窄的骨区骨刀进行轻柔的推进

5.双尖骨刀在髋部周围截骨能够降低损伤神经的风险（Fig.13）

第六步：避免翻转髋臼时导致的股神经的损伤

大多数股神经病变都是由于髋臼骨块儿过度翻转移位时使其扭曲过度牵拉所导致

1.神经损伤是由于为了获得髋臼骨块儿的前倾而进行的较大位置的纠正而导致

2.神经损伤有可能延迟出现

3.较大的矫正会造成这些损伤，主要由于形成了深坑、负顶角、极后倾髋(医源性)或侧化髋(创伤后发育不良)。（Figs14、15）

4.如果尽管小心地截骨，但仍不能实现无铰链骨折块的活动，则可切除骨折块的上边缘以减少神经张力

5.不要切断腰大肌肌腱，这样会减少髂肌膨胀以对神经的保护。特别是在治疗医源性极度髋臼后倾向前翻转髋臼的时候（Fig16）

6.大的髋臼内侧移位治疗后倾髋（医源性）外展髋（创伤后发育不良）时会导致股神经被牵拉.术后早期保持髋关节屈曲位，并允许逐渐的伸直应该是有帮助避免加重的

7.小心耻骨截骨后较大的间隙，有可能会缠绕坐骨神经和腰大肌肌腱（Fig.17），可取髂骨骨块儿进行植入以避免该并发症的发生

第七步：在翻转髋臼骨块是避免损伤坐骨神经

髋臼骨块儿翻转时如果移位过大有可能损伤坐骨神经，坐骨神经有可能被骨块的骨刺刺穿

1.如果髋臼上和髋臼后侧截骨没有完全截断，外侧皮质有骨桥连接时，此时翻转髋臼时可能会形成骨刺，对髋臼进行重新排列时，就有可能刺穿坐骨神经（Fig.18），有文献对此进行过报道

2.重定向髋臼之前要常规检查外侧边缘，如果发现有骨刺将其切除。具体操作方法可参考原文

3.髋臼骨块儿向内侧移位时，可能会引起坐骨神经在髂骨边缘上的扭曲(Fig.19)，目前只在尸体解剖上有发现。控制外展肌群的张力可能会加重这种情况（尤其是在下肢内收状态）。因此术后需要保持下肢外展数日。

陷阱与挑战

1. 重视大小的差异，特别是骨盆大小。由此产生的尺寸变化需要手术活动的空间适应。

2. 重视在髋内翻和髋外翻中股骨的偏心距。在髋外翻中，坐骨截骨的第一刀从前内向后外方向，以避开内侧突起的骨距，这个方向截骨对于坐骨神经是非常危险的。外展下肢能够移动突出的骨距更偏向外侧，这个动作同时使得了神经更加松弛。换言之，髋内翻增加的偏心距允许骨刀更偏外侧，同样也是一个相对于坐骨神经比较危险的方向。

3. 当髋臼周围截骨术联合股骨近端截骨术时，可以通过侧卧位先进行股骨截骨同时暴露坐骨神经，这样可以在直视下对其进行监视。

   坐骨截骨术在股骨粗隆翻转后立即进行，在股骨上开始做工作之前，在技术上更容易识别和活动坐骨神经。患者移动到平卧位上也无需再次铺单。
   4.重复进行的髋臼周围截骨术，需要仔细的评估之前的手术包括入路。

   磁共振能够帮助识别软组织周围坚实的瘢痕。

   如果在骨盆后柱存在大量瘢痕，则需考虑采用侧卧位和外侧入路进行坐骨截骨。

   其余截骨可采用Smith-Petersen入路。
4. 修复之前受损的坐骨神经是必须的。神经有可能被包裹在瘢痕中，由于其活动度变小，术中要么直接损伤要么牵拉损伤。
5. 当存在术后神经损伤时，进一步的影像学检查越早越好。不管是磁共振还是ct都能够鉴别软组织和骨性的改变。神经周围的血肿或者骨刺都需要立即进行翻修手术。
6. 无论在任何时候出现神经损害，即使最初手术时功能是正常的，同样的方式也需要进行。
   

参考文献：

1. Clohisy JC, Barrett SE, Gordon JE, Delgado ED, Schoenecker PL. Periacetabular osteotomy in the treatment of severe acetabular dysplasia. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2006;88 Suppl 1 Pt 1:65-83. doi:10.2106/JBJS.E.00887

2. Wassilew GI, Hofer A, Rakow A, Gebhardt S, Hoffmann M, Janz V, Zimmerer A. Minimal-invasive periazetabuläre Osteotomie zur Therapie der Hüftdysplasie des Erwachsenen [Minimally invasive periacetabular osteotomy for adult hip dysplasia]. Oper Orthop Tra

3. Kalhor M, Gharehdaghi J, Leunig M, Ahmadloo J, Collado Gastalver D, Ganz R. Surgical Anatomy of the Rectus-Sparing Approach for Periacetabular Osteotomy: A Cadaveric Study. JBJS Essent Surg Tech. 2021 Jun 3;11(2):e20.00030. doi: 10.2106/JBJS.ST.20.0003

4. Kalhor M, Collado D, Leunig M, Rego P, Ganz R. Recommendations to Reduce Risk of Nerve Injury During Bernese Periacetabular Osteotomy (PAO). JBJS Essent Surg Tech. 2017 Nov 22;7(4):e34. doi: 10.2106/JBJS.ST.17.00017. PMID: 30233969; PMCID: PMC6132992.

5. Kalhor M, Gharehdaghi J, Schoeniger R, Ganz R. Reducing the risk of nerve injury during Bernese periacetabular osteotomy: a cadaveric study. Bone Joint J. 2015;97-B(5):636-641. doi:10.1302/0301-620X.97B5.35084

【本文审稿专家】

薛远亮

小儿骨科主任、副教授、副主任医师，硕士研究生导师，擅长治疗儿童骨折脱位、儿童运动损伤疾病（如髌骨脱位、膝关节韧带损伤等）、先天性髋关节脱位、儿童股骨头坏死、马蹄内翻足、脑瘫后遗症、儿童骨骺损伤、儿童骨病与先天性、继发性畸形的矫正治疗等。擅长运用中医正骨手法、夹板外固定、中药内服外敷等方法治疗儿童骨伤骨病。门诊时间：（西院区）周二下午、周四下午；（东院区）周二上午、周四上午。

李杰

小儿骨科副主任、副教授、副主任医师，硕士研究生导师。擅长小儿四肢骨折及脱位的手术治疗及手法复位（包括儿童骨骺损伤、习惯性脱位、四肢及关节骨折等）、血管神经损伤、骨肿瘤、先天性畸形、继发性畸形矫形（包括脑瘫后遗症、严重创伤后遗症、四肢继发性畸形等）。门诊时间：（东院区）周四下午、周五上午。

                       图文编辑/小儿骨科  郑芳珑