作者：王满宜
来源：中华创伤骨科杂志, 2019,21(3)
笔者1979年参加临床工作，到目前已经40年。作为一位高年资医生，往往越做手术越害怕，因为见到手术失败的患者太多了。因此，有不少专家从年轻时代的疯狂手术实践，到老年时代的强调保守治疗好像是一条规律。就个人而言，笔者还是属于手术的'疯狂'期。笔者喜欢手术，但是更喜欢做正确的手术！最近一个时期参加了几场学术活动，从一些医生和专家的报道中发现不少关于手术选择方面的问题，想提出自己的看法，可能有些偏颇，仅供大家参考。
一、按照文章做手术
很多基层医院医生认为杂志上发表的文章就意味着其观点得到学术界的认可，是可靠的。所以很多人习惯按照文章做手术。而实际情况是杂志发表的文章只能证明文章作者所做的工作，不能认为其结论是绝对正确的。其实杂志是医生与医生知识沟通的桥梁，是捕捉信息的渠道，是科研思路的启迪。因此，不要轻信别人的成果，也不要轻易否定他人的结论，要通过分析看待问题。由于基层医院医生和年轻医生没有太多的临床经验，缺乏对文章良莠不齐的正确认识，在手术过程中往往不知道失败在何处。而有些临床文章作者多数报道自己的阳性结果，很少谈及自己所介绍方法的缺点以及怎样预防手术失败，误导了一些医生。其实比较实用的方法是多看教科书，因为教科书的结论都是通过长期实践得到检验的。
现在学术会议很多，但是多数都是介绍自己的经验，有的则是以讹传讹。譬如有学者在学术会议上引用某杂志发表的1篇文章称：作者采用小切口切开复位交锁髓内钉固定、辅以钢丝缠绕治疗23例B型股骨干骨折患者，取得满意效果，骨折均一期愈合，愈合时间为4~7个月，平均5个月。这就是理念上的错误。因为绝对稳定才有一期愈合的可能，而髓内钉固定只能实现相对稳定，不可能出现一期愈合的结果。这位学者引用该文章说明他本人都对此不理解，而在讲课中引用错误文章误导他人，可见目前的学术活动甚多，但水平良莠不齐。
二、追求'效益'与医疗市场
手术技术不好致使手术留有遗憾或瑕疵还情有可原，但是怎么做、该不该做一定要经过深思熟虑。在临床工作中，我们经常可以看到过度使用医疗耗材的现象，医生应该合理和正确使用医疗耗材。做外科医生要有原则，不能为了追求所谓的'效益'而做'手术匠'。
由于医疗体制的问题，医生不得不对手术的适应证相应扩大，即可以非手术治疗的患者大多数都做手术了。现在每家医院都追求工作量，手术量增加证明医院效率高。这种盲目追求效率的指导思想导致了手术的扩大化，增加了患者的痛苦与医疗资源的浪费。
三、诊断不明确
无论是看X线片还是CT片，一定要仔细阅片，不放过蛛丝马迹的提示，诊断明确了再确定手术方案。譬如阅读X线片时一定要先看正常部位再看异常部位，先看软组织再看骨折部位，以免漏诊、误诊，若出现判断失误，则会导致后期治疗更被动。
在病例大赛中我们遇到过这样的病例：5岁的儿童从楼梯上摔下来，当地医院医生确诊为骨盆骨折并进行了手术治疗。其实从损伤机制来看就不符合诊断，很可能是儿童髋关节一过性滑膜炎。所以这种诊断错误造成的后果是灾难性的。
四、不该做的手术做了
有些手术即使不做，患者也能自愈或者得到代偿，其功能亦可逐渐恢复。现在，有些医生却将这种病例作为手术成功的病例拿出来参加手术病例讲演，这也是一种灾难。做手术能显示医生的能力，但是要明确'为什么要做这个手术'，不该做却做了的手术，国外医生将其称之为'over killing'，翻译成中文即是'过度宰杀'。这种错误常常发生在临床经验比较少的医生，即按照X线片做手术。正确的方法是根据X线片的表现与患者症状及患者的要求来确定手术。建议此类医生多参加学术活动，多到大医院进修学习。
五、怎样评价手术的治疗效果？
治疗效果的评价因人而异，手术优良率在每个人眼里都不尽相同，有时彼此之间对优良率的认识可能就差5%。在研讨会上可以经常看到专家们的争论不休，谁也不能说服谁。
针对手术疗效的争论，如何判断谁对谁错?医生的自信和患者的自我感觉都不客观，循证医学的证据才是判断的标准。
六、医学也有'奇迹'
医学上应摒弃'不管黑猫白猫，逮着耗子就是好猫'的思想，不要以为做了几例错误的手术取得了'成功'，而将其误认为是正确的手术方法。如果以此方法做100例手术，其失败率一定比按照正确方法做手术要高很多。
用错误方式做的手术偶尔出现好的结果，这种'奇迹'在临床上是有的，但并不能证明这种手术是对的，手术医生对此不可太自信，要用循证医学的方法或者更多的临床应用来判断对错。
七、怎样才能做一位好医生？手术技术好就是好医生吗？
笔者认为熟练的手术技术、扎实的理论基础、良好的与人沟通能力，是一位合格好医生必备的三要素。
作为外科临床医师，不要只顾埋头写论文，成为所谓'paper doctor'，因为只会写文章而不会做手术的外科医生，不是一位全面的医生。
医生在做手术前，一定要明确为什么要这么做、什么时候做、怎么做等一系列问题。有经验的医生不但要自己会做手术，还要完成医学的迭代传承，担起对年轻医生的教导责任。不仅仅是教会其做手术，还要培养他们的前瞻思维能力和科学评价，这就需要扎实的医学理论基础。
做手术只是一个操作的熟练过程，随着时间的积累，手术技能总能掌握，只是时间问题。因此，医生的手术理念比手术技术更为重要。
在与人沟通的能力方面，既包括同行之间的沟通，也包括与患者的沟通。一位好医生需要通过刻苦学习、病例积累和思想交流，让同行理解和接受自己的观点，而不是目空一切，自大狂妄。一位拒绝学习他人所长的医生是不会进步的。同时，一位好医生在手术治疗患者前要以负责任的态度与患者进行充分的沟通，取得患者的理解和信任，以避免一些不必要的后期纠纷。
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