讲者：Ton Tran教授
译者：上海交通大学附属第六人民医院骨科丁坚
创伤骨科患者的特殊性在于存在许多无法预知的因素，包括事故什么时候发生、何时被送到急诊室、造成创伤的原因、导致的骨折属于哪种类型、合并的软组织损伤严重程度、患者本身高矮胖瘦等个性特征及社会文化环境（如有的患者因宗教信仰而拒绝输血）等，这一切无不影响着治疗的选择和可能产生的结局。因此，要想让每位患者都及时得到正确的治疗，取得预期满意的效果，创伤骨科手术处理时需要做很多事情，同时也要避免很多错误操作。
澳大利亚的南太平洋地区骨折创伤治疗学会（OTC）主席Ton Tran教授在2019年第3届海上论坛应邀以“创伤骨科手术中哪些不能做”为题分享了创伤骨科的手术处理的若干原则，对从事临床救治的创伤骨科医生有很好的教育和指导意义，在参会者中引起热烈反响。本期我们将此临床经验分享与更多大家，希望能帮助到更多医师医师朋友。
本期内容目录
关键一：处理原则不违背
关键二：急救体系莫缺失
关键三：探寻病史不忘记
关键四：急诊复苏不懈怠
关键五：制订决策不失误
关键六：骨折处理不逾矩
示范病例
总结
关键一
处理原则不违背
创伤骨科患者的伤情纷繁复杂，摆在医生面前需要解决的问题千头万绪，因此实施有效的救治要求经治医生时刻对需要优先处理的事项保持清醒的头脑。面对肢体创伤的救治，骨科医生什么时候都得抓住主要矛盾和矛盾主要方面，不能越雷池半步。
以下四项处理原则需要严格遵循：
①先挽救生命再考虑保肢，因为在任何情况下生命总是第一要素；
②肢体重建时先修复血管损伤再处理神经损伤，因为前者事关肢体存活，后者涉及肢体功能，存活是功能的基础；
③软组织损伤处理应优先于骨折处置，因为软组织如果出现问题，骨折处置得再好也是徒劳，甚至会引发灾难性后果；
④骨折复位固定时累及关节面的骨折应优先于骨干骨折，因为关节重建程度与肢体活动功能息息相关。
关键二
急救体系莫缺失
接受创伤骨科患者诊治的医院建立由创伤骨科、普外科、神经外科和麻醉科等医师团队共同组成的创伤急救体系，彼此协调救治工作，根据患者的具体情况量体裁衣，进行适当强度的治疗，手术时机和干预范围取决于患者的生理状态。冒险手术是不可接受的，可能需要代之以创伤控制手术，作为临时稳定患者的措施。
创伤骨科医生必须训练有素，不仅要能够当机立断灵活处置，而且要懂得取舍，具有团队意识；需掌握解剖、生理、病理生理有关知识，熟悉可以用于骨折固定的各种技术和方法，包括这些手术潜在失血量、手术时间及需使用的手术器械，从而为早期处理和随后根据患者稳定情况进行的处置提供指导意见。此外，创伤骨科医师必须熟知一些急救常规操作如骨盆固定带的使用等。
关键三
探寻病史不忘记
面对抵达急诊室的创伤患者，创伤骨科医生要保持镇定，牢记原则，做好任务的优先项。这个时候也不要忘记充分了解病史，包括患者损伤机制、受伤环境、患肢缺血时长、患肢畸形情况、挤压时间、周围温度，这些信息有助于做出正确选择。
通过病史询问可以了解损伤具体情况，借以快速评估潜在失血量，如骨盆髋臼骨折失血量为8-10单位，股骨干骨折为2-3单位，胫骨骨折为1-2单位。脑外伤及心脏、主动脉或大血管破裂等严重创伤患者可能在伤后即刻发生死亡；硬膜下或硬膜外血肿、血气胸、严重腹部损伤或多个肢体损伤出血可能导致患者在伤后几分钟至几小时内发生死亡，迅速复苏加上恰当的早期处理可望给予这些患者最好的存活机会，并使结果大为改善；后期死亡可能发生在日后出现多器官功能衰竭或脓毒血症的创伤患者。
充分了解病史无疑对患者的未来处理和预后判断起到未雨绸缪的作用。
关键四
急诊复苏不懈怠
复苏是急救的第一阶段，事不宜迟，要争分夺秒迅速有效地开展。复苏处理的优先项目依据英文学术名称的词首为ABCDEF，即：
Airway/C-spine（保持气道通畅／颈椎保护）；
Breathing（通气呼吸）；
Circulation/CNS（循环／中枢神经系统）；
Digestive system（消化系统）；
Excretory tracts（排泄通道）；
Fractures（骨折）；
全身复苏的中心问题需同时进行，而非按部就班拘泥于先后次序。
创伤骨科医生是高级创伤生命支持（ATLS）处理方案的一环，要参与复苏过程如实施骨盆骨折临时固定。在处理过程中始终不要忘记治疗的是整个患者，而不是某一疾病。创伤骨科医生要充分理解完全复苏的标准，并且具备根据患者生理参数和与普外科医生沟通的结果来判定患者是否已具备充分复苏的能力。
须知有时复苏的生命体征具有欺骗性，应注重实验室检查结果。复苏内容包括纠正低体温、碱缺失和凝血问题，这些对多发伤患者的预后是极其重要的。以患者的生理学评估为基础，在ICU监护复苏，进行复温、纠正凝血障碍和碱缺失，直到患者体温恢复，氧气输送正常，再考虑进一步的手术处理。
有效复苏可使患者处于稳定状态，耐受麻醉，恢复凝血功能，从而接受进一步治疗。如果术中做到彻底止血，即使手术复杂、费时较长，患者也不会因此而增加并发症。研究表明，只要止血得以维持，就没有证据显示手术时间延长会引发呼吸或其他器官功能衰竭，或使患者预后恶化。
关键五
制订决策不失误
创伤骨科患者的成功救治有赖于经治医生的正确决策，一旦决策失误，手术徒劳且不说，贻误治疗势必给患者带来伤害。这里为大家总结了“4个T”考虑：
Time（时机），确定什么时候做什么；
Titration（滴定），根据患者病情和生理状态，实施强度适当的手术；
Temporization（延缓），必要的时候延缓确定性手术，改用临时固定方案；
Temptation（诱惑），经得住诱惑，随时随地保持清醒的头脑，只做正确的事情。
正确的决策涉及手术时机、手术计划和手术细则，还必须做好准备，随时依据患者状态的改变对决策做出相应调整。
创伤骨科中需要急诊处理的内容有：开放性骨折、关节脱位、骨筋膜室综合征、马尾综合征、神经或血管损伤的肢体。骨科处理的优先项目包括对脱位的关节实施复位和固定、对有骨筋膜室综合症的肢体施行筋膜切开减压术、对开放性损伤的肢体进行适当的清创和冲洗、长骨骨折固定、完成关节内骨折的确实固定及其他损伤的适当外固定。骨折处理的优先项目有骨盆环损伤、下肢长干骨骨折、合并血管损伤的骨折、复杂的关节周围骨折及开放性骨折。
骨科医生必须对文献阐述的各种骨折的最新和理想的治疗方法了如指掌，还要能够为患者确定各自的优先项目，进行个体化处理，根据患者情况的改变随时变更处理方案。
关键六
骨折处理不逾矩
诚然如前所述，在多发伤患者的救治中，很多情况下骨折处理须待患者稳定之后才摆上议事日程。即便如此，经治医生在选择具体方法时仍需对患者的生理状态进行仔细评估。如果发现患者无法耐受医生计划的确定性手术，就得遵循损伤控制的原则，进行分期处理，包括外固定支架固定、长骨干骨折快速髓内钉固定、开放污染创面清创、负压辅助关闭创口（VAC）、二期创面重复清创及完成最终固定。
创伤控制外科是处理多发严重损伤的重要原则和手段，应用外固定支架技术实施创伤控制时，除了临时固定骨折为日后切开复位内固定的确定性治疗奠定基础外，很重要的目的是妥善处理软组织。其原则为：根据下次手术的需要妥善计划外固定支架的安置，避开创伤区域将支架的固定螺钉放置在安全地带，达到临时固定骨折的目的；合适的皮肤切口有助于对创面进行彻底清创处理，包括皮瓣修复。
临床上没有完全一样的骨折，必须认真对待，进行个体化处理，随时准备应对可能发生的意外。例如髋部骨折，尤其是股骨转子间骨折除了选择正确的固定方式外，需特别强调复位质量，因为它是手术成败的关键。术后随访中也要多加注意，一旦发现复位丢失，务必及时设法纠正。须知回避是不可取的，消极等待是无所作为，等来的只能是灾难的降临。而股骨干骨折有时会合并股骨颈骨折，而股骨颈骨折可以是关节内骨折，按照前述的优先项原则，股骨颈骨折的处理应优先于股骨干骨折。如果股骨颈骨折没有明显移位，可能在急诊时发生漏诊，延误治疗的后果很严重。
示范病例
病例一
胫骨近端粉碎性骨折分期治疗
a､b.骑马摔伤后左膝关节正侧位X线片
c.初次手术后正位X线片显示跨膝关节外固定支架固定
d.切开复位内固定术后正位X线片显示复位和固定效果
患者从迅速跑动的马背上摔下来，导致右侧胫骨近端粉碎性骨折。该病例为高能量损伤，合并有严重的软组织损伤，尽管有明确的切开复位内固定手术指征，但仍不允许急诊立即实施此治疗计划，只能退而求其次，采取损伤控制策略，先用外固定支架进行跨膝关节固定，维持肢体长度和排列，创造条件使损伤的软组织修复愈合，情况稳定足以承受有创手术后，再择期行切开复位内固定，完成确定性治疗计划，即解剖复位胫骨关节内骨折，植骨垫起关节面，用拉力螺钉加压固定，干骺端骨折间接复位桥接钢板固定，达到预期的治疗目的。
病例二
用外固定支架治疗开放性骨折
a.伤后小腿正位X线片显示胫骨粉碎，腓骨多段骨折
b.伤后小腿大体照片显示软组织损伤和缺损创面
c.清创外固定支架固定术后正位X线片显示胫骨长度和排列恢复，注意皮肤缝合钉围成的椭圆环提示覆盖创面的皮肤瓣
患者车祸伤导致胫腓骨粉碎性骨折，X线片显示骨折并不是很复杂，但小腿皮开肉绽，创面污染。毫无疑问，清创后伤口无望闭合。考虑到软组织损伤的情况，外固定支架固定是不二选择，它不仅能够重建骨骼稳定性，而且能给软组织处理提供方便，是创伤治疗中善待软组织的良策。然而，仅做到这点还不够，在应用外固定支架重建骨骼稳定性的同时，还应采取适当的措施解决创面覆盖问题。如果没有做到，后果可能很严重。
病例三
胫腓骨开放性粉碎性骨折治疗
a.伤后左下肢大体照片显示软组织损伤严重
b.清创术后X线片显示外固定支架固定胫骨，骨端有2枚固定螺钉
c.清创术后左下肢大体照片显示外固定支架在位，但皮瓣坏死后胫骨外露
d.转院后清创术中X线片显示外固定支架及固定螺钉已取出
e.术后X线片显示泰勒支架固定胫骨，力线获得纠正，注意皮肤缝合钉围成的椭圆环提示覆盖创面的皮肤瓣
f.翻修术后随访X线片显示骨痂丰富，骨折愈合中
患者车祸伤导致左侧胫腓骨开放性骨折，小腿血肉模糊皮肤脱套，创面处理无疑是急诊治疗的重点，医生毫不犹豫地采用外固定支架结合有限内固定来固定胫骨，为的是善待软组织。但医生只是在清创之后将原来挫伤的皮肤在张力下缝合，勉强关闭创面，没有顾及创面覆盖的安全性和有效性，结果术后皮肤软组织坏死，导致骨外露，善待软组织的初衷在这里成了空话。手术医师在自知没有能力处理创面覆盖问题的情况下，主动将患者转送到专门的医学中心。在那里，外固定支架被拆下，固定骨端的螺钉也被取出来，然后仔细清创，纠正胫骨力线，用泰勒支架固定，将移植皮瓣覆盖清创后裸露的骨骼和创面，而后骨折显现愈合的迹象。
病例四
a.股骨干骨折髓内钉固定术后X线片显示髓内钉太粗，股骨皮质暴裂后用钢丝捆扎，注意健侧股骨弓状形态和狭窄髓腔
b.翻修术后X线片显示外加钢板固定，髓内钉留置增加了钢板固定的难度，其有效性值得质疑
髓内钉固定股骨骨折的失败病例，由于髓内钉直径与股骨髓腔大小不匹配，术中贸然打进髓内钉导致股骨爆裂，不得已用钢丝捆扎，补救措施要是欠妥就会错上加错，陷入尴尬的境地。
病例五
髋部骨折动力髋螺钉内固定的失败病例
a.术前X线片显示右侧股骨转子间骨折，移位不严重
b.术中透视影像显示骨折复位动力髋螺钉内固定位置良好
c.术后随访X线片显示动力髋螺钉滑出并切出股骨头，骨折成角移位提示骨折不愈合
看似简单的髋部骨折，手术过程也还顺利，但患者有严重的骨质疏松，加上康复不当，结果股骨颈短缩，动力髋螺钉切出股骨头，内固定失败，骨折不愈合。
病例六
髋部骨折髓内钉固定后复位丢失病例
a.术前X线片显示右股骨转子间骨折移位
b.术中透视影像显示复位及固定情况良好，注意转子外侧壁可能有损伤，但没有移位
c.术后随访X线片显示大转子外侧壁骨片分离移位，内固定装置位置没有改变
d.终末X线片显示大转子外侧壁移位更甚，骨折不愈合，螺钉切出股骨头
患者右股骨转子间骨折，医生予以切开复位髓内钉固定，术中按常规操作，复位和固定的结果可以接受(。可惜术后随访时发现骨折复位丢失，原来损伤的大转子外侧壁完全移位，内固定稳定性大打折扣。经治医生寄希望于内固定装置能维持到骨折愈合，抱着侥幸的心理观察等待。不幸的是，不愿意看到的结果还是发生了：股骨颈短缩，螺钉切出股骨头，骨折不愈合。
病例七
股骨干骨折合并股骨颈骨折漏诊病例
a.股骨干骨折闭合复位髓内钉固定术后随访X线片显示股骨干骨折几乎愈合，漏诊的股骨颈骨折骨端分离，间隙宽大
b.翻修术后X线片显示髓内钉已取出
c.右侧髋关节置换术后X线片
d.右侧人工髋关节假体周围骨折切开复位锁定钢板桥接固定术后随访X线片显示骨折对线良好，内固定在位，骨痂生长满意
股患者骨干骨折行闭合复位髓内钉固定，术后随访才发现股骨颈骨折，但为时已晚，股骨干骨折几近愈合，而股骨颈骨折分离，愈合毫无希望。不得已，只能准备行髋关节置换术。这样的择期手术需要按部就班，先进行手术取出股骨髓内钉(下页图7b)，清理股骨颈骨折处和髋关节，组织取样进行病理检查，确认没有感染后实施髋关节置换，重建患肢的负重和活动功能，弥补股骨颈骨折漏诊所造成的功能缺失。经随访发现，这位年迈患者由于骨质疏松，不经意的低能量损伤就造成患侧人工髋关节假体周围骨折，经及时手术干预，通过切开复位锁定钢板桥接固定，最终取得满意的治疗效果。
总结
创伤骨科手术处理中最不能忘记的就是时刻遵循优先项原则：抢救生命优先于保留肢体，具体处理损伤时血管优先于神经，软组织优先于骨骼，关节优先于骨干。
创伤骨科医生们应掌握丰富的生理学知识华为扎实的解剖学知识，全面了解内植物保证手术成功进行。年轻的创伤骨科医生们不要做自己不能胜任的手术，遇到难题别犹豫向有经验的医生求助，一定要学会从失败中吸取教训，不重蹈覆辙。
参考资料：
国际骨科学杂志 2020 年 3 月 第 41 卷 第 2 期 Int J Orthop, Mar. 25, 2020, Vol. 41 , No. 2
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