开放性骨折应如何正确处理？这篇文章帮你查漏补缺！

开放性骨折伤情评估

创伤导致的开放性骨折可能会危及患者的生命。因此需要首先对患者进行高级创伤生命支持治疗，并结合专业的创伤小组对患者进行全面系统的伤情评估。术中可以选择采用止血带辅助治疗无法控制的动脉出血。创伤救治人员需要拍照记录创面的大体情况。在急诊室中需要去除创面污染物，用盐水浸润的纱布覆盖创面，切忌对创面进行切开探查（急诊室设备不完善，以免出现继发严重的损伤）。X线检查时，应当囊括患肢的临近关节。如果是刀刺伤或枪伤，在拍摄X线之前，需要做好标记。此外还需要全面仔细评估患肢末端的神经血管情况。

下肢神经血管损伤的评估

上肢

脉搏

• 腕关节处的桡动脉搏动

• 腕关节处的尺动脉搏动

感觉功能

• 食指的正中神经功能

• 食指的尺神经功能

• 拇指的桡神经功能

下肢

脉搏

• 内踝处胫后动脉的搏动

• 足背胫前动脉的搏动

• 是否触及腓动脉的搏动

感觉功能

• 内踝处隐神经的功能

• 足背腓浅神经的功能

• 第一足趾腓深神经的功能

• 足外侧缘腓肠神经的功能

• 足底胫神经的功能

对于严重的肢体损伤，目前至少有6种评分系统来协助外科医生评估伤情并制定治疗策略（保肢治疗或截肢）。但是这些评分系统在应用中对患者的整体情况有一定的局限性。理想情况下，对患者的救治需要具有保肢治疗经验的骨科医生和整形外科医生共同评估患者的伤情，并详细制定患者的治疗方案，并预判可能出现的后果。

今中外

筋膜间隙综合征 

评估创伤的同时需要注意患肢是否存在骨筋膜室综合征。需要强调的是，即使创伤导致的患者无骨折发生，也可能会出现骨筋膜室综合征。对于意识清醒的患者可以结合临床体征进行诊断，但是对于已经昏迷或无意识的患者，需要进行侵入性检查，以确定是否存在骨筋膜室综合征，并给予相应的治疗。

下肢开放性骨折横截面。显示筋膜和神经血管结构。

骨筋膜室综合征的评估

经典的‘5P’征（疼痛、苍白、麻木、无脉、感觉异常）不太可靠，因为5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断。即使出现症状时未必发生筋膜间隙综合征——筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤。

临床体征

• 疼痛程度与伤情不符合

被动牵拉痛

• 大踇趾伸直牵拉痛（踇长伸肌腱）反映前筋膜室的问题

• 大踇趾屈曲牵拉痛（踇长屈肌）反映后方深筋膜室的问题

• 踝关节牵拉痛（腓骨肌）反映外侧筋膜室的问题

• 踝关节背屈牵拉痛（腓肠肌）反映后方浅筋膜室的问题

肿胀

• 预示可能存在骨筋膜室综合征。

感觉异常、麻痹和无脉

• 晚期出现，预示着周围组织进行性损伤。

间室压力测定(ICP)--最常用的辅助检查

• 通常采用针式压力计或连续测压计测量前筋膜室的压力。测量骨折处5cm以内的筋膜间室压。正常的筋膜间室压为10mmHg，当筋膜室内压和舒张压的差值＜30 mmHg时，预示存在骨筋膜室综合征。
• ICP测量主要包括经典的 Whiteside法及电子测压法
  Whiteside法：操作繁琐，使用不便
  电子测压法：价格较贵，不易普及
  ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”
• Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠ICP结果来決定是否行筋膜切开将造成过度医疗。当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查；症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标；对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查；持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多。

警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点

治疗

保守治疗

• 1.松开石及绷带

• 2.消肿脱水药物

• 3.抬高患肢

筋膜切开减压--最彻底有效的方法

• 时机：8小时内

• 切开指针应放宽，釆取激进的态度

• 一个筋膜间隙压力増高也需要打开全部筋膜间隙

• 充分减压：切口应足够长(膝-踝)禁忌局部切开及皮下腱膜切断

• 推荐釆用双切口：已经存在戓怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口，腓骨切除因损伤较大，一般不采用

单切口——沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口

双切口

• 内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室

• 外侧切口：胫骨外侧缘的外侧2cm减压前室及外侧室

开放性骨折的分型

目前临床最常用的是1976年的Gustilo-Anderson分型系统（GA），随后Gustilo, Mendoza和Williams于1984年对该分型进行改良。根据伤口的大小、污染的程度、软组织的损伤程度以及是否合并血管的损伤等，主要分为3型。

Gustilo-Anderson I型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。

Gustilo-Anderson II型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。

Gustilo-Anderson III型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。

IIIA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。

IIIB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。

IIIC型：伴有需要修复的动脉损伤。

Gustilo-Anderson分型预测开放性骨折感染的发生率：I型（0-2%）、II型（2-7%）、IIIA型（7%）、IIIB型（10-50%）和IIIC型（25-50%）。这种分型也存在一定的缺点，比如伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度。

目前大多数学者认为只有在术中探查，才能真实准确的评估软组织的损伤程度。另外在治疗方面，简单地说，对于III a型开放性损伤，骨科医生可自行闭合创面；对于III b型开放性损伤，需要骨科医生和整形外科医生共同协作来闭合创面；而对于III c型开放性损伤，可能还需要血管外科医生共同介入治疗。在临床实际治疗中，大多数整形外科医生同时能够进行血管修复的治疗。

AO分型——更全面，但也相对繁琐

开放性骨折的治疗

治疗时机

英国整形外科/英国骨科协会（BAPRAS/BOA）在1997年制定了“6小时原则”，即开放性骨折必须在6小时内进行手术彻底清创。而在2009年制定了新的标准是：开放性损伤应该尽量在24小时内由骨科医生和整形外科医生组成的医疗团队对患者进行伤情评估和治疗。2016年由英国国家临床专家协会（NICE）制定的指南建议：对于严重污染的开放性骨折，应当立即手术治疗；严重的Gustilo-Anderson III型开放性骨折，尽量在伤后12小时内进行治疗；而对于Gustilo-AndersonI型和II型开放性骨折，则应当在24小时内进行手术治疗。

创面冲洗

清创--基本原则

• 彻底清创是治疗成功的前提。
• 清创要由浅入深或由外向内依次逐步进行（从皮肤、脂肪到肌肉和骨骼）
• 合理使用止血带（尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用）
• 对清创效果存在质疑时应二期、三期清创（不应盲目追求早起闭合伤口）
• 任何情况下都应放置引流

清创--组织处理

彻底清除失活组织

皮肤：切除伤口边缘1-2mm

肌腱：功能必须的肌腱尽可能保留

骨：彻底清除死骨

• 活力判断：边缘出血征
• 有软组织附着且有出血的骨块可保留
• 尽量保留骨膜

以上组织不是感染的主要营养来源

肌肉：

• 坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源
  坏死肌肉→厌氧菌感染↑
• 清创原则“有疑问，清除掉”
• 注意探查肌肉的深部情况：警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及(解剖与机制)
• 活力的判断，依照“4C”原则：张力( consistenc)、颜色( color）结( contractilityリ、出血状态( capacity to bleed）

清创彻底的标准--出血

清创--冲洗

• 清创的重要环节应足量：Ⅰ型3L，Ⅱ型6L，Ⅲ型9L

• 动力冲洗系统低档或中档(＜14psi)：增加压力可去除更多的碎和细感但压力过高将对骨及软组织产生破环作用，延迟骨折取合并増加感染风险。

• BAPRAS/BOA指南中的标准治疗方法推荐使用低压生理盐水冲洗开放性骨折的创面。足量生理盐水，低压力，多次冲洗是促进伤口合及预防感染的最佳方式。

全身和局部抗生素的应用

致病菌以阴性杆菌及阳性球菌为主，耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势。大部分致病菌为院内感染，因此，早期无菌操作及伤口覆盖至关重要。术前及术后也不需要常规细菌培养，应在明确发生感染后进行。

对于合并革兰阳性菌和革兰阴性菌感染的患者，推荐采用联合抗生素预防感染：复合阿莫西林-克拉维酸（1.2g）或头孢呋辛（1.5g）Q 8h直至清创开始，如果患者对青霉素过敏，则使用克林霉素600mg Q 6h。清创开始时则应当使用复合阿莫西林-克拉维酸（1.2g IV）和庆大霉素（1.5mg/kg），并持续72h或直至创面闭合。这是因为大多数开放性骨折患者的深部感染都是医源性的。此外需要注意的如果创面污染严重（如：海水、农耕伤或污水），需要紧急手术清创或加用针对厌氧菌的抗生素（如：甲硝唑）。

尽早使用抗生素

BAPRAS/BOA指南建议伤后应当尽快开始静脉注射抗生素。目前BAPRAS/BOA建议抗生素的使用时间可以持续到术后72小时或直至创面完全闭合。口服或静脉给药的目的是尽快提高抗生素的血药浓度。

一项纳入137例开放性骨折患者（Gustilo-Aderson III型）的回顾性研究发现：与伤后＜66分钟即开始使用抗生素的患者相比，伤后≥66分钟才开始使用抗生素会增加深部感染的发生率，Odd Ratio为3.78。

局部应用抗生素

能够提高伤口处局部抗生素的浓度，并且不会对周围的组织造成不利的影响。以往局部抗生素的载体多选择聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）水泥链珠。目前则多使用能够生物降解的抗生素载体包括：磷脂凝胶、硫酸钙和胶原海绵等材料。

Osterman的研表明：全身同部与単纳全身相比，可将感染率M12％降至.7％(P＜0.01）。局部仅可作为全身的补充(不能替代)。

骨折固定

骨折稳定固定后能够减少对周围组织造成继发性的损伤。

终末固定

ⅠⅡ型：内固定（良好软组织覆盖且污染轻）；

Ⅲ型：内固定或外固定（软组织覆盖延迟，污染重多用于复杂骨折）

临时固定

• 牢固固定（不推荐牵引、石膏）

• 考虑二次手术需要（跨越固定）

• 外固定架→内固定（需要注意可能增加感染风险）
  条件：①无针道感染②良好的软组织覆盖
  时机：文献报道：间隔5-14天相对安全，Nayagam推荐7天
  注意：加强针道护理

骨移植及骨搬运

骨移植时机：

• 无皮瓣修复：①伤后12周内；②伤口闭合后至少2周

• 行皮瓣修复：皮瓣稳定（一般6周）

严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑骨搬运+含抗生素骨粉填充

伤口闭合

延迟闭合

• 清创后不闭合仿口，待仿口“干净”后闭合
• 有效预防厌氧菌及破伤风感染
• 部分文献认为早期闭合伤口增加感染率
• Sanders：多次、彻底清除坏死组织可有效降低染率
• AO治疗原则2版成人骨折6版仍倾向于延迟闭合

早期闭合（近年来的文献报道更倾向于早期闭合伤口）

Levin：初次清创后立即闭合

Osterman：伤后7天内闭合

Henley：伤后72小时内

其他观点：伤后24小时内、伤后5天内、伤口10天内、等

早期与延迟为相对的概念，仅代表了学者们倾向的方案

闭合的最佳时机：英国开放性骨折指南---伤口闭合应在伤后7天内完成

伤口闭合方案的建议:

• 基本原则：早期闭合伤口，将开放转化为闭合

• 皮肤缺损清创后：立即植皮

• 清创延迟、水沟污泥污染及农田伤：敞开一观察一闭合(7天内）

• 软组织损伤重皮肤缺损明显：皮修复(尽可能7天内)

• 存在质疑时：“如有任何疑问，则敞开伤口”

• 结合伤口及全身情况，医生经验，医院条件综合考虑

真空辅助闭合技术VAC或局部负压封闭吸引装置（TNP）目前已经在临床中得到广泛应用。2009年Stnald等进行随机对照试验发现：在治疗开放性骨折中，TNP的治疗效果优于纱布敷料，能够显著降低后续感染的发生率。TNP降低创面感染风险的机制是：能够去除创面的渗出液，改善血液循环，并且能够有效地闭合创面，起到保护的作用。2016年英国NICE指南建议：对于开放性骨折，清创后可行TNP治疗直至创面闭合。然而，当开放性骨折得到稳定固定后，TNP无法对创面进行完全覆盖。

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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