肠液收集回输治疗肠漏

      小肠外漏在临床上仍不时遇到，治疗上费时费力，护理工作量较大。如何尽早利用、恢复病人肠道功能，减少由于小肠漏造成的水电解质平衡失调和营养不良，改善生活质量，减轻护理强度，人们作了大量探索。1997年以来，作者采用肠液收集回输的方法治疗肠外漏11例，具有方法简便，机体内稳态及营养容易维持等诸多优点，病人康复快，治疗费用明显下降，而且护理上也简便了许多，现将治疗方法和11例治疗结果报告如下。 一.材料与方法 1.1一般资料　本组小肠外漏11例，男性10例，女性3例，年龄8岁－61岁。其中十二指肠漏3例（2例为远侧胃大部切除术后十二指肠残端漏，1例为外伤修补失败），小肠漏8例（均发生于小肠手术后)。十二指肠漏3例，其中2例在肠液收集回输2月后经保守治疗痊愈，1例在术后3个月再次手术治疗痊愈；小肠漏7例在肠液收集回输1 -2月后行肠吻合痊愈，1例短肠综合征自动出院。 1.2 肠液收集回输的适应证　 引出体外的肠液量较大，每天＞500ml，有造成水电解质平衡失调和营养不良者，同时确保有比较有效的回输途径。 1.3建立肠液收集回输方法 　   1.3.1　十二指肠外漏的肠液收集回输方法 　十二指肠漏时在漏口处放置负压吸引，视病情决定是否放置十二指肠造瘘管或在胆总管内放置T管，以减少漏出量及便于肠液的收集回输，同时作空肠造瘘，术后3－5天内采用静脉输液维持营养和水电解质平衡，以后将引流出的十二指肠液回收，每隔1－2小时用注射器将回收的肠液或胆汁分次推入空肠造瘘管或将其过滤后用输液器滴入，回收量随着时间推移逐渐增加，BillrothⅡ式手术还可进食流质或经空肠造瘘管内加注各种液体营养物质。10－15天后，随着十二指肠引流或造瘘管的窦道形成，负压吸引可以拆除，直接将十二指肠旁引流管或造瘘管或T管连接于空肠造瘘管，完成十二指肠液的全量回收。 1.3.2　小肠漏的肠液收集回输方法　对于漏量大、合并感染、小肠水肿而难于一期处理的肠漏，将肠漏处切断提出腹腔外，近远侧断端分别从切口造口，二个造口之间的距离最好在5cm以上，近侧造口在腹壁外的长度要长些，便于收集肠液，术后短期内由于造口袋粘贴腹壁不易密封，为防肠液外渗或外漏造成的床物污染，作者将避孕套套在近侧造口并用丝线环绕肠管缝合一周固定，将避孕套的远侧部分剪去，此方法可将流出的肠液有效引流到造口袋内，见图。在远侧造口端插入22号气囊导尿管，用8－10ml生理盐水充盈气囊，一般插入的深度约15－20cm。缝合腹壁切口后，用康乐保造口袋贴于近侧肠管周围作为肠液收集袋，将避孕套理顺放入造口袋内。3－5天后将近侧肠管内的肠液回收，注入远侧的导尿管实现肠液回收，如肠液内有沉渣，用纱布过滤后再回收，回收量开始时每次200ml左右，2－3小时一次，以后逐渐增加，直至全部回收。同时病人可进食由安素或能全素配制的流质，还可加食新鲜果汁、蒸鸡蛋等，这些混有食物的肠液可以一并回收。高位肠漏可将营养物质通过导尿管直接注入远侧小肠内，低位肠漏可逐步过渡到半流质或普通饮食，随着肠道功能恢复，可停止肠液的回收或仅收集一些液体成分回收。避孕套一次可用5－7天，如影响肠液回收可再次更换，至术后10－12天，拆除切口缝线后，可直接将康乐保造口袋贴于造口处收集肠液，只要不出现肠液外漏，不必再用避孕套。 二、结果 11例病人10例在术后3－5天开始收集回输肠液，至术后10－12天已基本将肠液全部回收；十指肠漏3例至术后2周完全脱离静脉输液和营养，并可通过进食或从空肠造瘘管补充营养。4例高位小肠漏在术后2周，可进食部分流质，并向远侧空肠内注入营养性流质或果汁、蒸鸡蛋等，1例完全脱离静脉输液和营养；2例仍要求输入约1000ml－1500ml液体和营养才能维持机体需要，至3周完全停输；1例由于全部小肠坏死切除，回收的十二指肠液注入结肠后出现大便次数增多，肛门皮肤糜烂，每日仅能回收约500ml－1000ml。4例低位小肠漏术3－5天可进食由安素或能全素配制的流质饮食、水果汁及肉汤等，混有食物的肠液经过滤后回收，至术后2周，3例完全停止静脉输液，1例每日辅助性输液1500ml，直到术后一个月第二次手术。 三、讨论 小肠外漏是一种并发腹部外伤或腹部外科手术的严重并发症，治疗不当死亡率高达20%[1]，死因多为感染、水电解质平衡失调和多器官功能障碍等。既往为了治疗肠漏和腹腔内感染，采用抑制或旷置肠道功能的方法，既不符合人的生理状态，也使肠漏的治疗复杂化，随着认识的加深，“当肠道有功能，且能完全使用时，使用它”已成为现在的守则[2]。但在如何艺术化使用上，并非固定不变的，需要根据病情来决定方法的选择。作者从1997年开始，通过外科手术引流或将肠管外置的方法，将漏出消化液收集回输到远侧肠道，一方面控制了腹腔感染，另一方面减少或避免了继发的内稳态失衡，早期恢复了肠道营养，从而使病人得到顺利恢复，11例成功治疗经验显示本方法简便实用，疗效确切，可明显减少治疗费用和护理工作量。建立肠液收集回输过程中，护理上的合作是不可缺少的环节，作者认为应重视以下方面。 3.1　加强肠液收集回输价值的认识　尽早恢复肠内营养既减少严重并发症，又能直接刺激肠粘膜使其增殖，保护肠屏障，防止肠内细菌易位，目前国内外学者都强调肠内营养的重要作用，认为只要肠道功能存在，就要尽量用肠内营养［3］，同时肠瘘治疗在护理上也是十分棘手的，克服护理的困难也是治疗上一个重要环节，通过本组病例的治疗，肠液收集回输的价值主要体现在以下几方面：①肠液在术后早期即可收集回输，有利于促使肠功能的恢复；②减少了由于肠液丧失而出现的水电解质平衡失调，有利于机体内环境的维持；③病人可做到与常规手术一样在术后3－5天开始进食或从造瘘管注入营养流质，可减少由于长期静脉营养带来的不良影响，静脉输液量将随着回收量的增加而逐渐减少，本组中最早者在术后10天就脱离静脉输液及营养，病人下床活动明显提前，能帮助病人恢复由于久病带来的悲观情绪，增加康复信心，同时护理中的诸多问题如褥疮等也得到较好的解决；④由于早期进食或从造瘘管补充营养，明显减少了机体自食和由于营养不良而产生的重要器官功能障碍的发生，有利于感染的控制和伤口愈合；⑤减少了静脉营养和生长激素等的使用，治疗费用大为降低；⑥由于肠液得到有效收集，既往由于肠液浸泡腹部皮肤而产生皮肤损害也随之减少或消失；⑦明显减少了由肠液外渗或外漏造成的床物污染，减轻了小肠外漏病人的护理量和换药次数。只有对肠液收集回输的价值有了充分的认识，才能使护理工作积极主动，同时能回答在治疗过程中病人所提出的问题或遇到的问题，积极主动的肠液收集回输，使小肠外漏的治疗变得容易和经济，改善了病人的生活质量，增加了病人的生存率。 3.2　实施肠液收集回输中的护理工作 做好术前准备工作：准备好负压吸引器及相关的管道，如病人要作小肠造口　要准备避孕套及康乐保造口袋。 了解术中情况，弄清各引流管的名称和作用：在手术完成以后，护理组的人员应与手术人员沟通，了解术中情况和术后处置要求，尤其对各引流管的名称和作用要弄清楚，必要时予以标记。 指导病人家属定时定量收集回输肠液：按照本文所描述的方法进行肠液的收集回输，开始时护士应到床旁认真指导病人家属并作好示范，直至家属学会。同时向家属说明所要注意的事项，力求病人及家属的积极配合，如病人家属在操作过程中常常觉得肠液的气味难闻，回输肠液的积极性不够，以至回收量减少，病人会很快出现脱水，这时宜从加快病人恢复和减少经济支出的道理予以说明，往往会得到较好的配合。同时作好伤口的护理，如伤口敷料被浸湿了应及时更换。 加强皮肤护理：十二指肠瘘的病人营养情况差，病人消瘦，卧床时间长，易发生褥疮，应保持皮肤清洁，定时更换体位，置气垫床，保持床单清洁、干燥。 加强造口护理：正确应用康乐保造口袋，使用造口袋之前先测量瘘口的直径，使造口袋的直径与造瘘口的直径相符。造口袋的直径过大，肠液可浸蚀皮肤，过小，肠液易流出使造口袋粘贴处潮湿脱落，在术后早期为防止由于伤口不平而出现肠液从粘贴处外渗，造成皮肤糜烂及护理上的不便，宜使用避孕套延长造口处的小肠，在伤口愈合前一般更换2－3次避孕套即可。 肠液收集回输的不足之处是需要经常性地回收、注入肠液和营养液（也可用输液管滴入），工作比较繁琐，但与整个小肠外漏的复杂治疗对比，仍是微不足道的，病人的家属多能胜任此工作，至于回输肠液的无菌问题，在我们的治疗过程中未发现有处理不当而导致的肠道感染，但注意保持器具和操作的干净是必要的，引出的肠液在体外保存时间最好不超过3小时。肠液收集回输过程大多数情况下要持续二周时间，二周后十二指肠的引流管多可和空肠造瘘管对接，实现肠液全量收集回输。高位小肠漏要持续到再次手术，低位小肠漏二周后采用部分收集回输，待1－2月病人全身情况明显好转后，进行再手术恢复肠道连续性。 （湘潭二医院）