子宫内膜癌/宫颈癌术后外照射靶区勾画指南

Rad Onco 第234篇

RTOG近期发布了新的子宫内膜癌和宫颈癌术后调强放疗靶区勾画指南

RTOG consensus guidelines for delineation of CTV for postoperative treatment of endometrial and cervical cancer-An Update

该指南参考了最近10年来对靶区定义的认识，对上一版内容进行更新，新增腹主动脉旁区域和闭孔区域的淋巴结CTV勾画指南，摒弃了骨性参考标志。具体靶区勾画指南如下：

1、主动脉旁淋巴结CTV

主动脉旁淋巴结CTV为毗邻主动脉和下腔静脉的淋巴结，包括腔静脉旁、腔静脉前、腔静脉后、腔静脉-主动脉间隙表面和深部、主动脉旁、主动脉前和主动脉后区域。对于宫颈癌来说，上界一般为左肾静脉，在此以上水平的淋巴结受累风险较低（但如果患者主动脉旁高代谢淋巴结水平较高，应考虑将靶区上界上移）。对于子宫内膜癌来说，上界略高于宫颈癌，为左肾静脉上1-1.5cm。

腹主动脉旁淋巴结CTV并非在血管周围均匀外放。左侧应勾画至左腰大肌内侧缘（约为主动脉左侧1-2cm），并包括所有可见的小淋巴结。右侧CTV边界为下腔静脉周围3-5mm，该侧过度勾画会导致肾受量不必要的增加。腹主动脉与下腔静脉之间的CTV前缘不应向后凹陷（即使该处有肠管）。

主动脉旁淋巴结CTV在主动脉分叉处向下延续为髂总淋巴结CTV。图示（a VS b, c VS d）分别代表不同层面增强CT和平扫CT中下腔静脉的充盈程度不同对靶区勾画的影响。

2、髂总淋巴结CTV

髂总淋巴结CTV包括两侧髂总血管周围7mm的范围，骨和肌肉处修回。靶区应包括周围所有可疑的淋巴结。在靠近中间的区域，髂总淋巴结CTV在沿髂腰肌向侧前方应在血管边缘外扩1cm（图中黑色箭头所示）。下界为髂总血管分叉处。

3、骶前淋巴结CTV

骶前淋巴结CTV是位于高位骶骨前方的条形带，连接左右髂总淋巴结CTV。对于需行术后放疗的宫颈癌和有宫颈间质侵犯的子宫内膜癌，术后放疗靶区应包括骶前淋巴结。其它高危子宫内膜癌是否需要包括骶前淋巴结有争议。基于有限的数据，指南建议宫颈间质侵犯者需要包括骶前淋巴结。对于存在淋巴结转移或淋巴结转移风险较高者，应考虑包括骶前淋巴结。

骶前淋巴结CTV向上毗邻左右髂总淋巴结CTV的分开处，位于骶骨表面向前1-1.5cm的相对固定的条形带（即使该位置有肠管也应包括在内）。上界为主动脉分叉，下界为梨状肌出现层面（图b白色箭头）。轴位勾画的靶区应在矢状位中线层面上进行校对。

4、髂外淋巴结CTV

髂外淋巴结CTV上起自髂总血管分叉，应包括血管周围7mm的范围（向前方为10mm以内），但在骨和肌肉处应修回。下界为髂动脉分出旋髂深动脉处及髂外血管向侧方走行离开盆腔处（图c蓝色箭头所示）。

旋髂淋巴结是最远端的髂外淋巴结。由于该处引流下肢淋巴液，常常出现淋巴结肿大，但肿瘤转移少见（图e），因此一般可不包括在靶区内。该处淋巴结也常作为术中髂外淋巴结清扫的下界。

5、髂内淋巴结CTV

髂内淋巴结CTV上界位于髂总血管分叉处，需包括血管外扩7mm范围，骨和肌肉处适当修回。下界至血管向侧方走行离开盆腔处（图示）。超过该下界会导致直肠受量的增加，专家组一致认为，向下延伸靶区所带来的获益不足以抵消额外的风险。

6、闭孔淋巴结CTV

闭孔淋巴结CTV为位于髂内淋巴结CTV和髂外淋巴结CTV之间宽度15-18mm的狭长区域。上界为髂总血管分叉为髂外和髂内血管，下界为闭孔血管出盆腔处（图f），外界为闭孔内肌。需要注意的是，膀胱的充盈程度会使闭孔淋巴结的位置发生变化。因此，应考虑勾画ITV。如果不使用ITV，那么应给予PTV较大的外扩。图中绿色为闭孔淋巴结CTV，膀胱充盈程度差异会导致靶区范围产生一定的变化，形成ITV（粉红色）。

7、阴道CTV

阴道CTV应包括近端阴道和阴道旁组织，或CT上可见的宫旁组织（由于外科操作原因，阴道及宫旁/阴道旁组织常常超过阴道残端顶端，尤其在残端两侧位置）。阴道CTV向后应勾画至直肠前壁，包括直肠系膜的前1/3。部分患者可考虑包括更多的直肠系膜或宫骶韧带。如果子宫内膜癌术后无宫颈受侵，可考虑减少直肠系膜的包绕。CTV前界为膀胱壁后界，侧方以闭孔淋巴结CTV内侧或闭孔内肌内侧为界。下方应以尿生殖膈为下界（从残端顶端向下约3.5-4cm的阴道应包括在内，图4b）。对于存在淋巴管血管间隙浸润、残端阳性或不良病理，需包括更长的阴道组织。对于残留阴道较短的患者，尿道常可用于估计CTV的下界。一般情况下，尿道的受侵风险较低，不应包括在CTV中。

膀胱和直肠体积变化会导致靶区和危及器官受量的明显改变。如果定位时直肠未排空，应考虑ITV包括直肠前壁（直肠前1/3-1/2）或直肠排空后重新定位。

8、关于PTV，外扩大小应根据所在单位的摆位重复性、治疗期间图像引导方式、是否考虑ITV等多种因素而定。一般而言，淋巴结CTV均匀外放5-10mm得到淋巴结PTV。如果治疗期间能够每次行CBCT图像引导以保证准确的摆位和膀胱直肠充盈程度，可以将阴道PTV的外放范围缩至6-8mm。否则，如不使用ITV或图像引导，阴道PTV的外放应在1.5-2cm以上。