Lancet子刊丨胸痛中心大数据揭示我国约13%的急性心梗发作与不适环境温度有关

EClinicalMedicine

近期，复旦大学附属中山医院葛均波院士、北京大学第一医院霍勇教授与复旦大学公共卫生学院陈仁杰教授联合团队基于中国心血管健康联盟-胸痛中心数据库，开展了一项温度与急性心梗发作的流行病学研究。该研究发现不适环境温度（尤其是低温）可迅速增加急性心梗发作风险，效应可持续2至3周。全国约有13%的急性心梗发作可归因于不适环境温度，北方地区供暖可大幅降低低温相关疾病负担。相关研究成果以“Non-optimum temperature increases risk and burden of acute myocardial infarction onset: a nationwide case-crossover study at hourly level in 324 Chinese cities”为题在线发表于《柳叶刀》子刊 EClinicalMedicine。

诸多流行病学证据表明，不适环境温度（non-optimum ambient temperature）与心血管疾病的发作和死亡密切相关。2019年全球疾病负担研究首次将不适环境温度列为一大独立的环境危险因素。在全球气候变化的背景下，定量评估环境温度对心血管事件发生的影响，识别潜在的易感性特征，具有重要的公共卫生学意义和临床指导价值。

缺血性心脏病(IHD)是全球过早死亡的主要原因。据估计，2019年全球约有910万人死于IHD。急性心肌梗死（AMI）作为IHD的最重要类型，是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，是一种致命的心血管急症，常常可并发心律失常、休克或心力衰竭，严重危及患者生命。根据心电图表现，AMI可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）两类。既往已有流行病学研究发现不适环境温度可升高AMI入院或死亡风险。最新的全球疾病负担研究首次将不适环境温度列为一大独立的环境危险因素，并估计2019年不适温度可导致全球约60万例IHD死亡，其中我国位居第一。然而，以往流行病学研究多基于时间序列设计，利用某地每日入院数或死亡数进行统计分析，可能导致生态学偏倚，且由于缺乏疾病发作时间信息,可导致同一天内温度与心梗发作的先后顺序难以确定，因而相关研究结果存在因果推断方面的重大挑战。

因此，本研究基于AMI发作具体时间（精确到小时），在个体水平开展病例交叉研究，评估不适温度引起我国人群AMI发作的风险和疾病负担。另一方面，由于冬季心血管疾病往往高发，因此理论上室内供暖有可能降低低温相关心血管疾病风险，但目前尚无科学研究评估我国集中供暖政策能在多大程度上减少低温相关的心血管负担。

中国心血管健康联盟-胸痛中心数据库建立于2015年，是最具全国代表性的多中心疾病登记系统。本研究基于该数据库2015年1月–2021年6月间的AMI发作信息，在全国324座城市2000多家认证医院开展了一项个体水平的时间分层病例交叉研究（医院分布见图1）。研究共纳入104.7万名AMI患者，其中，STEMI患者和NSTEMI患者分别约为66.4万与38.3万。研究人员从距离登记医院最近的气象站获得每小时的温湿度数据，以AMI症状起始时间（小时）为起点，计算发作之前温湿度的多个24h均值，作为效应的滞后日。

本研究以病例自身为对照，将条件logistic回归模型与分布滞后非线性模型相结合，探索不适环境温度暴露与AMI发作的关联以及其时间滞后模式。为探索冬季供暖的影响，研究人员将数据库分为供暖地区供暖季节、供暖地区非供暖季节、非供暖地区冬季和非供暖地区非冬季，其中供暖季节的划分来自各城市官方发布实际供暖时间。基于各地区各季节温度与AMI发作的暴露–反应关系，研究人员进一步计算了不适环境温度导致的AMI疾病负担。

图1. 胸痛中心的地理分布图

注：红色点位表示供暖地区医院，蓝色点位表示非供暖地区医院。

结果显示，环境温度与AMI发作的暴露–反应关系曲线（图2）和效应滞后模式（图3）在不同地区和季节各不相同。在供暖地区供暖季节，未发现温度与AMI发作的关联；在供暖区非供暖季节和非供暖区全年，均发现随着温度下降、AMI风险显著升高的趋势。以极端低温（第一百分位数）为例，低温相关AMI风险在暴露当天迅速出现，随后逐渐减弱，在供暖地区非供暖季节、非供暖地区冬季和非冬季分别于第13天、第10天和第17天趋于不显著。与之相比，高温对AMI发作仅有短暂且较弱的影响。温度对AMI各亚型的影响基本一致。

图2. 三周环境温度与AMI累积发作风险的暴露–反应关系曲线。

注：Odds Ratio为AMI发作的相对风险。A：供暖地区供暖季节；B：供暖地区非供暖季节；C：非供暖地区冬季；D：非供暖地区非冬季。

图3. 极端低温引起AMI发作的效应滞后模式

注：Odds Ratio为AMI发作的相对风险。A：供暖地区供暖季节；B：供暖地区非供暖季节；C：非供暖地区冬季；D：非供暖地区非冬季。

本研究首次估算了不适环境温度引起AMI发作的疾病负担。结果表明，全国有13.26%的AMI发作可归因于不适环境温度。其中，供暖地区的归因分数（6.04%）远低于非供暖地区（21.09%）。导致这些差异的原因可能包括社会经济水平、气候特征和居民生活方式的不同，更重要的原因在于是否有集中供暖措施。本研究未在供暖地区供暖季节发现低温相关的AMI发作风险及疾病负担，凸显了室内供暖在降低心血管疾病发作风险中的公共卫生效益。

分层分析显示，低温引起AMI发作的风险在女性、老年人（≥65岁）中更强。因此，女性及老年人应该格外注意不适环境温度（尤其是极端低温）对心血管健康的影响，在寒冷天气采取适当的保暖措施，从而降低心血管事件发生的风险。政府部门也有必要建立不适温度心血管风险预警系统，降低环境温度对人群心血管健康的危害。医院和医务工作人员，则应在寒冷天气下为可能增加的AMI患者做好充分的医疗准备。

本研究基于胸痛中心数据库，通过在个体水平开展病例交叉研究，比较深入地分析了不适环境温度对AMI发作的影响，首次测算了可归因于环境温度的AMI疾病负担。研究结果为确证不适环境温度促发心血管急性事件提供了强有力的流行病学证据，也为我国优化室内供暖等公共卫生政策、降低心血管疾病负担提供了重要的支持性证据。在全球气候变化的背景下，各类极端天气事件（如寒潮）愈发频繁，推广集中供暖等室内保暖措施将有助于降低我国心血管疾病的负担。