舌象案例公开课07

本文根据李老师在荔枝微课上所讲授的“舌象案例公开课”的音频整理所得，供大家学习参考。

以下为正文

大家晚上好，我们继续来分享舌诊案例。今天给大家分享的这个案例，是一个肺部疾病的朋友，我先把这个舌象发上来大家看一下。

 

67岁，女。症状：胸闷，气短。CT检查肺部结节，淋巴结肿大。

这个患者她主要是有肺部结节，所以才觉得胸闷、气短，CT检查了淋巴结有肿大，是这么一个情况。

从她这个检查来看，她应该是肺部的问题，属于脏腑的问题。那我们来看一下她的舌象是一个什么情况。

从三阴三阳的角度来看，手太阴肺经属于太阴，她这个本身的特点有点不太一样。

我们知道在三阴三阳里面太阳是表气，主表，通于肌表，那么阳明太阴主要是腑气，就是消化道，肠道下行的，主要是通于地气的。

只有肺脏既是阳明太阴这个体系，通于腑气，但是它又主呼吸。肺的呼吸直接是跟外在天气相通的，所以可以理解成上通天气下通地气，两边它都是有连接的。

所以这个肺脏呢，它所在的位置也是人体的上焦，其实就是人体气机流通、升降转折的这么一个位置。

因为它既有开达又有敛降，既通于天气也通于地气，但是以下降、下行、收纳为主。

所以太阳表气不开的时候，它会影响到肺气的开达，会引起咳嗽、气短这些症状。

那么反过来阳明腑气不降的时候也会引起咳喘呀，胸闷啊，它也会影响到肺的肺气敛降的、下降的这个气机。

也就是说对肺脏本身而言，太阳表气和阳明腑气对它的影响都是很大的，因为它是同时通于天地之气的。

那我们看一下这个患者，看她的情况到底是表气对她的影响大，还是腑气对她的影响大，还是肺脏本身的问题最严重，这个都是可以看出来的。

我们首先看整个舌象的明亮程度和水润程度，这是看太阳表气的这个特征。

我们可以看到，她这个舌头还不算太暗，还是有一些光亮的，说明整个在神气的层面，太阳表气还是能透出一些来，不是完全没有力量。

但是已经不是很理想了，已经有点偏暗了。另外在水润程度这一块呢，就是看是不是滋润，是不是有水汽。我们可以看到，这个舌象是明显的发紧，比较紧致，紧缩干燥，就是缺乏水汽。

这说明在气机流通的气血层面，她这个太阳表气其实已经有明显的障碍了，不能很好的通透出来了。凡是表气不开，必然会影响到肺气的开达，肺脏的功能必然会受影响。

说明这个患者她本身肺部的问题，跟她的太阳表气不开是脱不了关系的，一定是有联系的。

那我们再来看她阳明腑气、消化道这一块，往下通行的通畅不通畅。

我们可以看到，她的这个舌苔，看它的清透粘腻程度，发现她的舌苔还是有一点板滞粘滞，不是很通透。

那这说明什么呢？说明她整个阳明腑气，就是消化道这一块也是有问题的，也不是很通畅的。

尤其是在整个舌象的对称程度这个方面，我们如果仔细观察，可以发现她的舌头左侧偏薄、偏瘦、偏小，右侧相对就偏厚、偏鼓一些，就是郁结显得好像更明显一些。

这种舌体的左右不对称，其实就是我们要看的第三个层面，少阳厥阴这个层面，其实也是有明显的瘀滞的。

而且她还有一个很明显的特征，就是舌体的前半部中间部位，是有裂纹的，有一些比较散乱的小的裂纹。

裂纹代表的是体内有形的郁结，已经把这个气血的通路都挡上了，气血不能过来，不能濡养局部了，所以它就会呈现出一个类似气血不够的这么一个开裂的外象。

她舌头的裂纹一个主要集中在舌的前半部，如果跟人体的位置相应的话，大概是膈肌以上的位置，也就是心肺的位置。这个患者她刚好是肺脏的问题，那么这个裂纹跟她那个肺部结节应该就是相对应的。

另外她这个裂纹，不是一个纵向的裂纹，是吧？是有纵向有横向这么一个比较散乱的裂纹，像一个树分叉了一样。这个裂纹可能也是跟她里面这个淋巴结肿大有关。一般的这个肺部淋巴结都在纵膈这一块居多，而且也是一个树分叉，跟这个相应，应该是这一部分的郁结比较重。

那么这个患者等于是三阴三阳都有问题，是哪个问题为主啊？什么是它的主要原因啊？我们来分析一下。

我们刚才说这个患者的三阴三阳实际上都是有问题的，那么哪个为重啊？哪个为主呢？我们需要分析一下。

我们刚才讲的肺气，其实影响肺脏功能的最主要的原因，一个就是肺脏本身，一个就是太阳表气，一个是阳明腑气，这三者应该是关系最密切的三个因素。

那我们首先看内在的阳明腑气，所有大便秘结的人都容易出现肺上的问题。那我们看这个患者她的阳明腑气是不是郁结很重呢？虽然她的舌苔比较黏腻也不够清透，但是有一点是比较好的，就是她的整个舌苔分布还是比较均匀的，没有剥苔，没有说一个地方特别多，一个地方特别少，相对还是比较均匀的。

那就说明，这个患者虽然阳明腑气不够通畅，但是他整体的功能，舌苔就是中土之气外现化现出来的，她这个舌苔还能长出来，说明中土的气机还是能够比较均匀的流通布散的，有问题，但是问题应该不是太严重。所以她的肺部都已经有结节了，是吧。从这个角度来看呢，这个阳明腑气应该不是她主要的问题所在，不是主要原因。

那么，少阳厥阴这个层面呢，因为它本身就是不直接对外联通的，它更多的是一个受牵连的区域。它自身的问题容易导致其他脏腑的郁结，但它本身更多的是一个被影响者。因为它的原因去影响其他的脏腑，相对来说呢不是绝对没有，相对来讲比较少。更多的它是被牵连，因为它对外的通道少。

而且从整个少阳厥阴层面来讲，无非就是看气滞血瘀嘛。从舌象来看，气滞有一些，血瘀好像有点暗，也有一些。实际上也算不上太严重啊，只有它这个舌体的左右不对称，其实是里面那个有形郁结导致的啊，这个也不是一个直接原因，这是一个病理结果。

所以这个患者她肺部结节的问题、胸闷气短的问题，就剩下两个选项了，要么就是她肺脏本身自己的问题，要么就是太阳表气不开的问题，这两个是最密切的。

那我们来看一下，如果是肺脏本身自己的问题，肺脏在舌象上是有相应的对应位置的。它是在舌尖部的两侧啊，大概各有一块椭圆形的区域，对应着两个肺脏，就跟身体肺脏的位置大概是相近的。

一般来讲，如果是肺脏本身有直接的神气层面的问题、气血层面的问题，它一般在肺脏本身的对应区域要么有凹陷，要么有淤血、要么有剥苔、要么有裂纹，总会有一些典型的舌象特征的。

那我们在这个患者的舌象上，其实是没有看到明显的跟两肺相对应的区域，就是舌尖部稍微靠下一点两侧，各有一个椭圆区域，是对应这两个肺的。其实是没有什么太明显的异常的，表现不是很明显。

那这说明什么呢？说明肺脏本身的功能，它的神气其实还是大致正常的。那么就只剩下一个选项，那就是太阳表气不开，影响了肺气的功能。

我们看到这个患者的舌象，刚好是太阳表气开得不好，而且还是比较明显的。她整个舌象是偏僵硬的，水润之气不够。就像那个地，没有水汽蒸出来一样不透气儿，偏干燥的。整个太阳表气不开的时候，肺气是开达不了的，闷在里面就容易产生一些内在的郁结。

所以，这个患者我们这么分析下来一看，就知道她这个肺部的问题，它表现为肺部的结节、胸闷、气短，淋巴结增大，是吧，它舌面的裂纹其实就是里面那个淋巴结增大的一个体现啊，就是一些有形郁结了。那它的根源是什么呀？是整个外在太阳表气不开造成的。

那什么情况会造成太阳表气不开呢？一个是受寒，不小心受寒了，或者是在不恰当的时候，比方出汗的时候洗了凉水澡，等等吧，就是封闭了表气的这个气机，让整个肌表通透性不好了，容易出现这种问题的。

另外还有一种可能是什么呢？就是人受的压力特别大，受到一种思想上、精神上的打击压力。受到压力比较大的时候，也会把一个人的阳气给它压进去，这种情况，有时候也有。

还有一种情况就是用药不当，不合适。用药不当，比方说高烧的时候用了大量的这种消炎退烧的药，尤其是抗生素，这些比较寒凉的药，有时候也会导致遗留一个表气不开的问题。

所以从这个患者的舌象来看，它应该是什么具体原因啊，这个说不上，也没见患者。应该就是太阳表气不开，整个肌表极其不通透，影响了肺气的通降，影响了肺气的出入，导致了肺部的郁结。进而就发生了里面淋巴结也这么大，其实就是里面那个津液不能布散了。

所以这个患者，他治疗的要点其实不在肺脏本身。肺脏本身的话，从神气的层面来看其实问题还好，不是很严重，所以我们治病的时候呢，不是说看见病在肺上，就只能治肺，要从全局的角度来看。像这个患者，其实要解表的，就跟治感冒一样，他这个病要想有一个比较好的好转，是要把表气给他通开的。

那么像这种病已经不是一个感冒了，应该是一个陈旧性的表气不开了，这个时候你如果用麻黄汤这样的药去解表就太骏猛了，需要用一些比较缓和的，能破结、能解表、能开通的这样的药。这样的药有皂角刺、刺蒺藜这些药。比较刚硬带刺的，既能解表又能破结，又比较柔和，比较缓和，不是那么骏猛的药是比较合适的。

当然他肺脏本身里面确实有一些结节了，里面淋巴结又肿大了，是吧。那我们在针对肺部局部的这个有形结滞，肺脏本身里面的这些有形结滞，我们也要适当的加一些开破流通的药。肺脏本身它比较娇嫩，我们用药的时候呢，这种针对肺脏本身开破流通的药就不能太猛，一般来讲，就用紫菀、小蓟这样的比较柔和的药就可以了。太骏猛的药，肺脏可能也受不了，不太合适。

这个病人整个舌象是偏寒的，这种温通温散的药肯定是必不可少的，是吧。从全身角度来讲，用干姜来温散，那是最稳妥的，从肺脏局部的特点来讲，用点花椒来温通开破也是可以的，都没有问题。

当然，这个患者他肯定病的时间久了。久病瘀血嘛，肯定也是气滞血瘀的问题也有啊。用点行气活血的，是吧。这种用的开破的药比较多的时候，对正气的耗损比较多，要适当的加一点或顾及一点养阴濡养的药，改善通破药的这个流通效果。一般我都是用党参、山药、黄精，我这样的药配合上，配合那些开破的药，都会有不错的效果。

这个患者让我们从一气周流的全局，从三阴三阳的全局，我们看到一个人的疾病，他真正的致病的根源，可能不见得就是在生病的部位，可能真正的根源是在跟它相关的一些脏腑经脉或者是层次上，我们要善于去分析，善于去找出疾病的源头，然后更有针对性的去调整，去治疗。

因为人体本身就是一个整体，也不可分割，就好比说我们转一个门时卡住了。假设是一个门儿能转，有一个地方的一块东西卡住了，你只在卡住的这个地方去用力，可能反而转不动，你在离得远的地方去转一转，他可能这个劲儿比较大，反而能够转开，那个卡的地方就松开了。所以这就类似一个杠杆，或者类似于一个周流的这么一个技巧性的问题。要善于从跟疾病相关的相对的这些层次流通治疗，疾病的现存状况，现存的局面。

很多慢性病都有表气不开的问题，也是一个比较常见的问题。所以我们在治病的时候，中医不是讲汗、吐、下、和几种治法吗，你看汗法就是解表气，下法、吐法其实就是疏通腑气，通阳明。和法就是疏通少阳。所有的疾病，其实也就是在三阴三阳的层面去化解，找到疾病的出路，其实所有的病，不管多么复杂，他的解决方式就简化了。

只是在针对具体的病人具体的病情的时候，在用药的这个火候上，你要斟酌的是虚实刚柔，药力的大小，真的是要斟酌的。但是疾病的原因其实不是很复杂的。

所以这个患者，我们在治疗上我觉得应该是以开表气为主，然后辅助破内在的郁结。当然也可以加强通腑气通下的力度，上下开通，同时拉动，可能效果会更好。但是关键的一个环节应该是把表气给她开通，要不然整个气机没有一个透气的地方，很难有一个正常的流通，没有正常的流通，这个病没法好，就堵在那儿。

所以这个病你要看起来好像很复杂，其实这个病就是一个被耽误了的感冒，基本上就是这么个情况，重新给她解表开通表气，慢慢的这个病情应该就能缓解。

有同学问这个正常的舌象，正常的舌象一般身体健康的小孩的舌象都是正常的啊，随便找个孩子一看就知道了。