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ACS患者的抗血小板治疗策略
一、指南建议ACS患者长期抗血小板治疗
2015 中国STEMI诊疗指南:
所有STE-ACS患者出院后均应长期服用阿司匹林
二、ESC2015 NSTE-ACS指南口服抗血小板药物的推荐
* 替格瑞洛禁忌证:有颅内出血史或活动性出血患者
* 普拉格雷禁忌证:有颅内出血史或活动性出血,缺血性卒中或TIA,一般不建议年龄≧75岁或体重<>
三、新指南降低了对GPIIb/IIIa受体抑制剂的推荐
四、ESC2015 NSTE-ACS指南:DAPT治疗
五、新指南对双抗疗程的推荐:突破1年限制
六、首次明确推荐CABG术后双抗治疗12个月
七、2016年ACC/AHA:DAPT指南推荐
对于PCI术后接受DAPT的急性冠脉综合征(ACS)患者,P2Y12抑制剂治疗应至少持续12个月(ⅠB)
对于置入支架后可耐受DAPT、未发生出血并发症、且无出血高危因素的ACS患者,DAPT(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)持续12个月以上可能是合理的(Ⅱb A)。DAPT研究给出的风险评分可能有助于冠心病患者的DAPT治疗决策
对于置入支架后接受DAPT的ACS患者以及单纯接受药物治疗(无血运重建)的非ST段抬高性ACS(NSTEACS)患者,优先选择替格瑞洛(较氯吡格雷)是合理的(Ⅱa B);对于无出血高危因素、无卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)病史的患者,优先选择普拉格雷(较氯吡格雷)是合理的(Ⅱa B)
对于正在接受DAPT且拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)的ACS患者,应在CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗,确保在发病后完成12个月的DAPT(Ⅰ C)
对于接受联合纤溶治疗与DAPT治疗的ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者,P2Y12抑制剂(氯吡格雷)至少持续14天(ⅠA),理想情况下至少为12个月(ⅠC)
支架置入后,置入BMS患者的非心脏手术应推迟30天,置入DES患者则应推迟6个月(ⅠB)。若患者置入支架后必须行外科手术而停用DAPT,应继续阿司匹林治疗,并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗(ⅠC)
12个月DAPT是ACS患者
抗血小板治疗的基础
八、DAPT相关研究
双抗疗程研究结果不一致,与入选患者的风险水平不一致有关
抗疗程1年的证据是最充分的
九、您如何更合理决定DAPT时程
3-6个月
12个月
>12个月
十、双抗疗程临床决策,强制使用期后根据临床情况判断是否延长使用
十一、延长DAPT疗程取决于三个因素(缺血高风险)
患者因素:合并糖尿病,肾功异常,心衰,寄往发生过支架内血栓或存在外周血管病变,这些患者可以从更长的疗程中获益
冠脉局部解剖因素:长病变,分叉病变,小血管病变,复杂的冠脉病变,也需要更长时间的双抗治疗
就支架本身而言,第一代DES,长支架,多个支架,应该采取更长的疗程
十二、如何用好抗血小板药物这把剑
缺血和出血并发症均可致命,长期死亡率是二者的“复合”结果
减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标
理想的抗血小板治疗策略最大化净获益
未完待续
明日预告:如何评估DAPT时程?
PPI与抗血小板药的配合
作者 | 吴镜
编辑 | 方露
主任医师,医学学士。
《心血管病学进展》杂志编委,从事心血管内科专业20余年,有丰富的临床经验,擅长高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等疑难危重症诊治,成功抢救出色诊断多次荣获一等奖。作为主研人员申请成都市卫生局资助科研课题1项,承担成都市“十一五”攻关课题1项,发表论文20余篇。
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