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GP IIb-IIIa拮抗剂与急诊PCI围手术期
一、ST段抬高ACS病理生理
二、非ST段抬高ACS病理生理
三、ACS行PCI围手术期病变本身需要抗栓治疗
四、急诊PCI围手术期诱发血栓形成的原因
五、GOLD研究首次证明
PCI术后MACE风险和治疗期间的血小板抑制率密切相关。
纳入485例PCI患者,随机给予GPI治疗。
基线:治疗后10min,1h,8h,24h分班测定血小板功能。
主要终点:PCI术后7天内MACE(死亡、再梗、紧急血运重建)
主要分析:血小板功能抑制与MACE的关系
PCI存在急性期和长期缺血风险,提示临床需更强、更快的血小板抑制。
六、阿司匹林/氯吡格雷抵抗现象
研究显示 14% PCI ACS患者血小板抑制不充分,显著增加主要终点事件。
主要终点事件:心脏死亡、心肌梗死、紧急血运重建和卒中。
HRPR:口服双联抗血小板治疗后高残留血小板活性,提示血小板活性未得到充分抑制
LRPR:口服双联抗血小板治疗后低残留血小板活性
口服双联抗血小板治疗的PCI 患者,62.9%血小板抑制未得到充分抑制,缺血事件风险显著增高1.5倍。
七、GP IIb-IIIa作用机制
八、GP IIb-IIIa拮抗剂分类
单克隆抗体,Abciximab(阿昔单抗),是最早应用于临床的GP IIb/IIIa受体拮抗剂,是GP IIb/IIIa受体的单克隆抗体,通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。
肽类抑制剂,Eptifibatide(埃替非巴肽),是一类含有GP IIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。
非肽类抑制剂,静脉的Tirofiban(替罗非班),是肽衍生物,其药理性质与埃替非巴肽相似。口服非肽类抑制剂,如Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban,但试验结果均以失败告终。
九、PCI术围手术期辅助药物的作用
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GP IIb-IIIa拮抗剂
在急诊STEMI中的应用及指南推荐
一、荟萃分析纳入6项试验(阿昔单抗3项,替罗非班3项),冠脉造影证实:
早期GPI治疗显著提高STEMI患者梗死血管开通率(TIMI2/3级血流情况)
GP IIB/IIIA受体抑制剂早期治疗显著提高STEMI患者梗死血管开通率。
二、荟萃分析21项随机对照研究,23941例PCI患者接受GPIIb/IIIa治疗可显著降低30天MI风险37%
GPIIB/IIIA受体抑制剂显著降低PCI患者30天MI风险。
早期院前高剂量替罗非班对STEMI患者急性期及长期的临床获益。
三、ON-TIME 2研究设计
主要终点:MACE,定义为随访30天死亡、再发心梗或紧急血运重建
次要终点:1年随访总死亡率
主要终点显示替罗非班显著降低30天MACE。
次要终点显示替罗非班显著降低PCI患者1年死亡率。
MULTISTRATEGY研究显示替罗非班与阿昔单抗,同样显著降MACE
Tirofiban 25 μg/kg, 随后维持0.15 μg/kg/min,18~24hrs
MACE:死亡、再梗或紧急血运重建
四、2012 ESC STEMI 指南
五、2013 ACCF-AHA STEMI指南
行直接PCI患者抗血小板治疗:GP IIB/IIIA受体拮抗剂
六、2015 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
七、2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南
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GP IIb-IIIa拮抗剂
在急诊NSTEACS中的应用及指南推荐
替罗非班对拟行PCI的NSTE-ACS且阿斯匹林、氯吡格雷耐受患者强化抗血小板治疗研究(3T/2R)
一、3T/2R研究设计
替罗非班剂量:25 μg/kg in 3 mins, followed by an 14~24 hour infusion at 0.15 μg/kg/min
3T/2R研究主要终点提示:对氯吡格雷和阿司匹林抵抗的ACS患者,加用替罗非班可显著降低围手术期MI风险42%。
主要终点:围手术期MI发生率,定义为PCI术后48h内肌钙蛋白I/T比率上升超过正常值上限3倍以上。
3T/2R研究次要终点提示:对氯吡格雷和阿司匹林抵抗的ACS患者,加用替罗非班可显著降低围手术期MACE风险。
MACE:主要不良心血管事件,定义为30天内死亡、心肌梗死或紧急血运重建。
早期应用有效降低住院死亡率NRMI注册研究。
早期使用:平均时间入院后6h内。平均输注时间26.3h。
荟萃分析显示GPⅡBⅢA受体抑制剂上游治疗显著降低NSTE ACS患者30天死亡/心梗风险11%。
二、EVEREST研究设计
主要研究终点:PCI术前TMPG变化。
次要终点:PCI术后TMPG变化。
TMPG:TIMI心肌灌注分级
EVEREST研究终点显示:替罗非班治疗显著增加高危NSTE ACS患者心肌灌注。
随着新型口服抗血小板药物的问世,GPⅡbⅢa受体拮抗剂在ACS治疗中的地位有所降低。
在PLATO研究中,允许使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂的患者入组,且不论患者是否使用这类药物,替格瑞洛的疗效均优于氯吡格雷。
此外,对是否使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂进行分析发现,交互P值为0.57,意味着替格瑞洛的临床获益与是否使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂无关。
无论是否接受GP IIb/IIIa 受体拮抗剂治疗,服用普拉格雷的患者在心血管死亡、心肌梗死或者卒中方面优于氯吡格雷。
三、2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南
未经氯吡格雷或替格瑞洛充分治疗的高危患者( 比如肌钙蛋白升高),在PCI时使用GPI(阿昔单抗,加倍剂量依替巴肽或高剂量替罗非班)是有用的(I,A)
经氯吡格雷或肝素充分治疗的高危患者( 比如肌钙蛋白升高),在PCI时使用GPI(阿昔单抗,加倍剂量依替巴肽或高剂量替罗非班)是合理的(IIa,B)
四、2015 ESC NSTE-ACS指南
针对GP IIbIIIa受体抑制剂,2015 ESC NSTE-ACS指南认为常规使用未能降低缺血而增加了出血风险。
(研究显示)使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂与主要出血并发症增加有关,颅内出血无显著增加。
这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体抑制剂治疗相对疗效一致。
接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者, GP IIb/IIIa 受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。
五、新指南降低了对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐
六、2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南
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GP IIb-IIIa拮抗剂的出血风险
ACS抗栓领域不断进展,疗效与安全性平衡成为治疗选择的关键。
随着ACS抗拴力度增强,缺血事件↓,而出血并发症↑
一、ELISA II研究
ELISA II:三联抗血小板并不显著增加出血风险
二、PCI围手术期出血风险评估
ESC2011 NSTE-ACS指南首次推荐,2016中国PCI指南建议所有患者PCI术前均应采用CRUSADE评分评估出血风险。
CRUSADE出血风险评价表
风险分级
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小结
急诊PCI,冠脉内注射GP IIb-IIIa拮抗剂有助于减少无复流,改善心肌微循环灌注;
在有效的双联抗血小板基础上,在STEMI急诊PCI不推荐常规使用GP IIb-IIIa拮抗剂;
GP IIb-IIIa拮抗剂在急诊PCI围手术期使用要权衡出血与预防血栓事件的发生
作者 | 刘惠亮
编辑 | 方 露
刘惠亮
武警总医院医疗副院长,少将警衔,武警部队心脏病研究所所长,主任医师,教授,博士生导师。
从事心血管专业32年,擅长心血管内科各种疾病的诊治及急危重症的抢救,尤其对冠心病、先天性心脏病、心律失常的介入治疗有丰富的临床经验和独到见解,成功完成各种心脏介入手术5000余例,达国内先进水平。率先在国内开展经桡动脉冠心病介入治疗、分叉支架植入术,药物涂层支架治疗冠心病、三腔起搏器治疗顽固性心衰等10余项新技术和新业务,其疗效及成功率居国内外先进水平,特别是经桡动脉途径冠状动脉介入治疗达到国内领先水平。
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