【读图解析】提前出现的窄和宽QRS波，你怎么考虑？

来自《中国医学论坛报》

作者：江苏省人民医院心内科  余萍  邹建刚

1例80岁男性患者，心悸半个月。如何诊断？

图1  第一份门诊心电图

图2  第二份门诊心电图

图3  梯形图

【读图解析】

1. 本例两份门诊心电图可见频发的提前出现的窄QRS波和宽QRS波，心电图如何诊断？考虑为房性早搏合并室性早搏，还是房性早搏与房性早搏伴差传？

2. 门诊心电图1和2中提前出现的窄QRS波特征：窄QRS波与窦性QRS波基本一致，QRS波之前的T波明显高尖，考虑房性P'波位于T波上，故诊断为房性早搏。提前出现的宽QRS波特征：宽QRS不呈典型右束支阻滞图形，胸导联呈一致性正向波，部分QRS波终末部分可见窦性P波，可以明确提前的宽QRS是室性早搏，排除差传。

3. 图1中第一个提前出现的宽QRS波和图2中第二个提前的宽QRS波之前的T波高尖，考虑是房性P波，所以，当房性P波在室早之前出现时，易被误诊为房早伴差传。本病例有几个特点：房性P波在室早之前出现时，其代偿间歇为不完全代偿，考虑房早之后碰巧出现室早，由于房早导致窦房结节律重整，故出现不完全代偿间歇。梯形图可以清楚展示本病例的房早和室早特点。

4. 心电图确定诊断：窦性心律，频发室早，房性早搏，部分房早、室早先后出现。

【提示】

体表心电图的诊断需要仔细观察细微的线索，就本病例而言，用“一元论”解释房早和房早伴差传，还是用“二元论”解释房早和室早先后存在，需做鉴别诊断。