【2017CIHFC】边惠萍教授：心力衰竭患者合并贫血的诊疗及临床转归

 

在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自青海省心脑血管病专科医院的边惠萍教授为我们带来了“心力衰竭患者合并贫血的诊疗及临床转归 ”的精彩报告。

一、慢性心衰和贫血的关系

慢性心力衰竭(CHF )作为各种心脏病进展加重的一种综合征，往往合并贫血，长期以来CHF 与贫血间的关系一直被忽视.

CHF合并贫血的发病率存在差异，检索近十年的多项研究发现CHF合并贫血的发病率为10%-49%不等。 

2008年发表的Meta分析回顾了2001-2007年的34项大型研究，共153180例慢性心衰患者，发现贫血的发病率为37.2%。

造成发病率差异较大可能的原因：

（1） 不同的研究中贫血的纳入标准不同；

（2）慢性心衰患者的基础病情不同——年龄、种族、NYHA分级、LVEF、eGFR和糖尿病等不同，合并贫血比例不同；

（3）不同研究纳入心衰患者的标准不同。

（1）流行病学研究表明，轻中度贫血在CHF患者中较为常见；

 （2）贫血与心衰严重程度和不良预后密切相关。

贫血 已成为影响CHF死亡率的独立危险因素！

二、慢性心衰合并贫血的病因

1.促炎症反应状态：

   心衰时促炎细胞因子包括肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-1（IL-1）和白介素-6（IL-6）等大量释放。

2. 造血原料缺乏：

（1）铁缺乏：由于营养不良或胃肠道丢失；特别是那些需长期服用阿司匹林的患者。

心衰患者铁缺乏的发生率为4-21％。

Nanas等发现，在进展期心衰合并贫血患者中，缺铁性贫血的比例占到了73%。

（2）维生素B12和硫胺素缺乏：仅存在于少数心衰患者。

 3. 肾功能不全

2000年以色列医生Silverberg等提出了心肾贫血综合征（CRAS）的概念。心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）进展过程中都会伴发贫血，且三者相互影响，任何一方都会导致和加重另外一方的进展，三者存在恶性循环。

4. 药物影响：

CHF治疗中应用ACEI和ARB类药物降低EPO合成，并减少血红蛋白合成抑制物的降解，从而降低Hb水平。

5.血液稀释：

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活促进肾小管对钠的重吸收，水钠储留导致假性贫血。

三、贫血对慢性心衰患者预后的影响

多项研究显示Hb水平与死亡率呈反比关系，在红细胞压积小于37.5％的病人中，红细胞压积每减少1％，其死亡率增加11％；

Meta分析显示，随访平均6个月，慢性心衰合并贫血患者中46.8%死亡，而不合并贫血的慢性心衰患者死亡比例仅为29.5%；基线Hb水平降低与年死亡率增加相关并呈线性趋势，贫血明显增加慢性心衰患者的死亡率。

四、慢性心衰合并贫血的治疗策略

1.补充铁剂

口服铁剂简单易行，但其对胃肠道刺激强，不良反应较多，吸收率仅为6%-20%，有研究显示，口服铁剂并未改善 CHF 患者的症状及预后。

 静脉补铁疗效优于口服补铁，静脉补铁可改善患者的生活质量，增加６min步行距离，不改善死亡率及再入院率。

    

2.促红细胞生成素（EPO）

其优点是能够增加血红蛋白水平，增加峰值O2消耗量，改善心功能，减少心室重构，改善心脏和肾脏功能，减少利尿剂剂量，减少住院率，降低死亡率（小型研究）；美国心脏病学会(ACC)2013年会上报告的一项随机、多中心试验显示，采用促红细胞生成素α治疗贫血性心力衰竭患者，未能产生任何有临床意义的改善，反而显著增加缺血性卒中和血栓事件的发生率。

3.输血

输血可作为严重贫血患者的紧急治疗手段，不是慢性心衰患者的长期治疗策略。

五、慢性心衰合并贫血的指南建议

2012年ESC心衰指南指出，应尽可能纠正导致贫血的病因，但很多患者不能确定合并贫血的具体原因；静脉补铁纠正铁缺乏是对于慢性心衰合并贫血患者的一项特殊治疗手段；促红细胞生成素的补充对于不明原因贫血患者的治疗，其价值尚不确定，目前正在研究中。

2013年AHA指南指出，贫血是心衰的常见合并症，但鉴于目前证据力度不足，并没有给予相应的防治建议。

2013年美国心脏病患者贫血治疗临床实践指南推荐：（1）对于冠心病住院患者，推荐采用限制性红细胞输注策略（血红蛋白触发阈值为7-8g/dL）[弱推荐，低质量证据]；（2）对于伴轻、中度贫血的充血性心衰或冠心病的患者，反对应用促红细胞生成素[强推荐，中等质量证据]。

2014年12月，加拿大心血管学会(CCS)更新了加拿大心衰诊疗指南，主要内容涉及贫血，提出如下建议：

1.建议合并缺铁性贫血的心衰患者可以通过口服或静脉途径补充铁剂，从而提高生活质量（较弱推荐，证据级别较低）；

2.红细胞生成刺激剂不应常规用于心衰合并贫血的患者（较强推荐，证据级别高）。

2014中国心衰指南指出，应用促红细胞生成素（IIb，C）和铁剂的益处尚未明确，RED-HF试验显示长效促红细胞生成素不能减少HF-REF伴轻中度贫血患者的主要临床结局（即全因死亡率或心衰恶化住院率）及次要临床结局，且增加了卒中及血栓栓塞事件。

六、总 结

贫血是慢性心衰的常见合并疾病；是慢性心衰死亡率的独立指标，与不良预后相关。

 

发生贫血的原因是多方面的，包括肾功能不全、促炎症反应、造血原料缺乏、血液稀释和药物作用，每个病人都应寻找贫血病因。

 

建议使用限制性红细胞输血策略（Hb 7-8g/dL），不推荐使用EPO用于轻中度贫血的慢性心衰患者。缺铁性贫血患者应补铁。静脉注射铁使一些选定的心衰患者受益。

 

 贫血可能是慢性心衰的治疗目标，但到目前为止的临床研究数据均不能提供有力的证据证实对患病率和死亡率有获益，还期待新的大规模研究。

专家简介

边惠萍教授

青海省心脑血管病专科医院主任医师，省级重点学科学术带头人，副院长、心内科二病区主任、心血管内科专家。从事心血管内科工作近20年，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，了解并掌握本专业国内外现状和发展动态，诊治各型顽固性高血压病、风湿性心脏病、心肌病、冠心病、肺心病有较高的水平。尤其对高血压病的发病机理、诊断、治疗及预防有较深的造诣和研究。近两年对西宁地区常住人群进行了大规模的高血压普查，研究分析了高原地区高血压的发病规律，对青海地区高血压疾病的预防、诊断、治疗实施有效的治疗方法。