【CAFS2017】牛红霞：房颤合并心衰的起搏治疗进展

房颤和心衰是21世纪心血管领域的两大堡垒性疾病，两者常互为因果。众所周知，心衰合并房颤患者的药物治疗有所缺陷，因此，临床上对于其非药物治疗的探索越来越多。在第15届心房颤动国际论坛（CAFS 2017）上，中国医学科学院阜外医院牛红霞教授发表了题为《房颤合并心衰的起搏治疗进展》的主题演讲，阐述了目前房颤合并心衰患者的心脏同步化治疗。

一、房颤合并心衰的流行病学

Framingham研究表明，心衰患者房颤年发生率54%；房颤患者心衰年发生率33%。Mamas荟萃分析显示合并房颤的心衰患者死亡率较窦律者增加33%。此外，学者估算我国房颤合并心衰患者＞264万。

二、房颤合并心衰患者的治疗

1.药物治疗：①β受体阻滞剂（一线用药）、洋地黄、ACEI；②控制节律（胺碘酮、多非利特）；③抗凝治疗。

2.非药物治疗：包括导管消融；心脏再同步治疗；外科手术（迷宫术、胸腔镜心外膜消融）。

三、房颤合并心衰患者心脏再同步治疗（CRT）

CRT是在传统右房、右室双腔起搏的基础上增加左室起搏，通过顺序起搏心房、左室和右室，实现房室、左右心室及左室室内同步性，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是心衰患者药物治疗的最佳补充。但是，心衰合并房颤患者从CRT获益较窦律者差。

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（一）房颤合并心衰患者CRT治疗指南推荐

1.2012年ACCF/AHA/HRS指南

房颤患者满足以下条件植入CRT可获益：①左室射血分数（LVEF）≤35%；②患者需要心室起搏或满足CRT植入的其他条件；③房室结消融术或药物治疗控制心率使心室能够保证接近100%起搏（Ⅱa类适应证，证据等级B）。

2.2013年ESC心脏起搏和再同步化治疗指南

图2

3.2016年ESC指南增加了房颤合并心衰患者CRT治疗Ⅰ类适应证

图3

（二）治疗策略与进展

1.控制室律

（1）对于房颤合并心衰患者，目前较成熟的治疗策略为：房室结消融控制室率联合双室起搏改善心衰。

（2）进展：房室结消融+希氏束起搏

希氏束起搏：①最生理的起搏模式；②沿心脏固有传导系统下传；③器械进展可实现成功希氏束起搏；④可改善或保护心功能；⑤避免三尖瓣反流等并发症。

温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授团队为进一步证实希氏束起搏的优势进行了单中心前瞻性的注册研究，入组52例心衰合并房颤患者，最终42例患者接受房室结消融并持续希氏束起搏，平均随访20月，发现房室结消融后永久希氏束起搏对于房颤合并心衰患者可改善EF，尤其是射血分数下降患者EF显著改善，但射血分数保留患者EF变化不太明显。该结果于2017年4月1日发表于JAHA。

图4

图5

但是希氏束起搏也有其不理想或需要改进的方面。有研究显示，希氏束起搏阈值通常会高于右室心尖部及间隔部起搏，对于这一问题，临床解决的方式为后备右室起搏（通常为右室心尖部起搏），但右室心尖部起搏已被证明增加房颤发生和心衰住院风险。房室结消融后进行希氏束起搏，一旦出现希氏束起搏阈值高，将启动后备右室心尖部起搏，这将使心衰加重。此外，希氏束起搏仅能纠正近端左束支阻滞。

（3）房室结消融+希氏束起搏+左室起搏

基于此，提出了对于房室结消融后的心衰患者最佳方案为后备左室起搏。故对心衰合并左束支阻滞者最优化的起搏模式为希氏束联合左室起搏。但是，房室结消融+希氏束起搏+左室起搏治疗方案还在临床研究阶段，其操作的可行性及长期的稳定性还需大规模的实践来验证。

2.转复并维持窦律

治疗策略：导管消融+抗心律失常药物+三腔再同步化治疗。

3.提高CRT治疗反应率

影响CRT反应率不是单一问题，与多种因素有关。

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（1）常规双室起搏的局限

只能起搏左室某一位点，若左室导线因冠状静脉解剖异常或膈神经刺激等因素而不能置于理想的靶静脉，此时就不能形成最佳的心脏再同步化。

（2）左室四极导线的多位点起搏（MPP）

通过程控，选择不同的起搏延迟，在不同的左、右室位点进行起搏，可同时刺激多个延迟激动的位点，从而使整个心室去极化更均匀、更迅速，较常规双室起搏方式更接近生理性起搏，可更有效纠正室间隔及室内运动失同步。

MPP可起搏两个左室位点，使起搏的范围更大，可起搏疤痕附近的组织，进一步改善血流动力学，增加心室同步性（尤其是左室内同步性），进而增加CRT反应率。

左室四极导线的MPP临床研究显示：MPP有更好的超声和临床结果（随访12个月，MPP组较常规双室起搏组LVEF、LVESV明显改善）；并可提高CRT反应率[随访12个月，MPP组较常规双室起搏组，CRT反应率绝对值提高19%的绝对值（76% vs. 57%）]。

图7

图8

最后，牛红霞教授总结对于房颤合并心衰患者的非药物治疗方面：

（1）控制室率：采用房室结消融+双室起搏，新的治疗进展为房室结消融+希氏束起搏；若希氏束起搏阈值过高，采用房室结消融+希氏束起搏+左室起搏，但该方案还在临床研究阶段。

（2）转复并维持窦律：导管消融+抗心律失常药物+三腔再同步化治疗。

（3）采用左室四极导线的MPP，可提高CRT治疗反应率。

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 编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 崔凤娟