作者:江苏省人民医院 邱垣皓 邹建刚
1例73岁女性患者,因“胸闷、心前区不适半年”入院。3年前,患者因心动过缓在外院植入单腔起搏器(VVI);近日院外动态心电图如下图A、B、C所示,报告为窦性心动过缓,间歇性预激综合征,间歇性室性逸搏和逸搏心律。诊断是否正确?
图A 考虑为室性逸搏
图B 提示间歇性预激综合征
图C 考虑为室性逸搏心律
【解析】
1. 图A提示,前5个心搏为窦性心律伴不齐,PR间期正常(190 ms),QRS波时限正常(100 ms),心率约57次/分;最后一个心搏呈宽QRS波,时限160 ms,QRS波前无相关P波,考虑为“室性逸搏”;倒数第二个心搏呈现为短PR间期,QRS波时限目测似乎比最后一个“室性逸搏”的QRS波稍窄,测量结果也为160 ms,QRS波形态在CH1和CH2导联与最后一个似乎有些不同,但CH3导联是一致的,鉴于窦性P波与QRS波无相关性,也考虑为室性逸搏。
2. 图B提示,第1、2、4、5个心搏呈现典型显性预激综合征的心电图特点:短PR间期、QRS波宽伴起始delta波;第6个为窦性心律,无预激特征;第3个QRS波时限和形态介于窦性与预激之间,考虑预激不充分所致,故诊断为间歇性预激综合征;
3. 图C提示,所有6个心搏表现为等频率的宽QRS波,QRS波前无P波,而每个QRS波后有一个P波,P波形态和时限与窦性P波相同,与QRS波呈等频率,考虑室性逸搏心律;
4. 根据图A和图B的心电图特点,院外动态心电图诊断为窦性心动过缓,间歇性预激综合征,间歇性逸搏,似乎没有问题,但仔细分析图C心电图特点,室性逸搏心律的QRS波形态和图B中预激的QRS波完全一致,另外,不能忘记患者因心动过缓植入了VVI单腔起搏器,起搏频率设定为50次/分,起搏极性设定为双极起搏,综观图A、B、C,心电图的正确诊断为:窦性心动过缓、心室起搏心律,起搏感知功能正常,部分呈融合波。
【提示】
1. 对于因窦性心动过缓、植入VVI单腔起搏器的患者,一定要警惕起搏频率与窦性频率相似时心电图表现图B的形态,起搏的QRS波紧跟在窦性P波后面,特别是双极起搏模式下,非常像显性预激综合征的特点;
2. 心电图诊断需要询问患者病史,结合临床情况,该病例如果不提供VVI起搏器植入的信息,确实会引起错误诊断。
3. 宽QRS波心搏的可能原因如下:①室性早搏;②室上性早搏伴差异传导;③预激前传;④抗心律失常药物的影响;⑤高钾血征;⑥起搏器。
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