作者：江苏省人民医院 邱垣皓 邹建刚
1例73岁女性患者，因“胸闷、心前区不适半年”入院。3年前，患者因心动过缓在外院植入单腔起搏器（VVI）；近日院外动态心电图如下图A、B、C所示，报告为窦性心动过缓，间歇性预激综合征，间歇性室性逸搏和逸搏心律。诊断是否正确？
图A 考虑为室性逸搏
图B 提示间歇性预激综合征
图C 考虑为室性逸搏心律
【解析】
1. 图A提示，前5个心搏为窦性心律伴不齐，PR间期正常（190 ms），QRS波时限正常（100 ms），心率约57次/分；最后一个心搏呈宽QRS波，时限160 ms，QRS波前无相关P波，考虑为“室性逸搏”；倒数第二个心搏呈现为短PR间期，QRS波时限目测似乎比最后一个“室性逸搏”的QRS波稍窄，测量结果也为160 ms，QRS波形态在CH1和CH2导联与最后一个似乎有些不同，但CH3导联是一致的，鉴于窦性P波与QRS波无相关性，也考虑为室性逸搏。
2. 图B提示，第1、2、4、5个心搏呈现典型显性预激综合征的心电图特点：短PR间期、QRS波宽伴起始delta波；第6个为窦性心律，无预激特征；第3个QRS波时限和形态介于窦性与预激之间，考虑预激不充分所致，故诊断为间歇性预激综合征；
3. 图C提示，所有6个心搏表现为等频率的宽QRS波，QRS波前无P波，而每个QRS波后有一个P波，P波形态和时限与窦性P波相同，与QRS波呈等频率，考虑室性逸搏心律；
4. 根据图A和图B的心电图特点，院外动态心电图诊断为窦性心动过缓，间歇性预激综合征，间歇性逸搏，似乎没有问题，但仔细分析图C心电图特点，室性逸搏心律的QRS波形态和图B中预激的QRS波完全一致，另外，不能忘记患者因心动过缓植入了VVI单腔起搏器，起搏频率设定为50次/分，起搏极性设定为双极起搏，综观图A、B、C，心电图的正确诊断为：窦性心动过缓、心室起搏心律，起搏感知功能正常，部分呈融合波。
【提示】
1. 对于因窦性心动过缓、植入VVI单腔起搏器的患者，一定要警惕起搏频率与窦性频率相似时心电图表现图B的形态，起搏的QRS波紧跟在窦性P波后面，特别是双极起搏模式下，非常像显性预激综合征的特点；
2. 心电图诊断需要询问患者病史，结合临床情况，该病例如果不提供VVI起搏器植入的信息，确实会引起错误诊断。
3. 宽QRS波心搏的可能原因如下：①室性早搏；②室上性早搏伴差异传导；③预激前传；④抗心律失常药物的影响；⑤高钾血征；⑥起搏器。
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