直肠癌手术中，应该注意的『7个要点』

结直肠癌发病率在我国呈增加趋势，并且在结直肠癌中直肠癌的比例较高，约为60%；中低位直肠癌占60%~75%。直肠癌保肛手术的外科质量控制是影响患者预后的重要因素，今天，我们一起来分析一下直肠癌手术中、术者应该注意的七个注意事项。

避免损伤腹盆腔脏层筋膜和植物神经丛

腹腔镜微创外科技术和亚微外科的发展，对直肠癌保功能技术操作要求更加精细。

（1）无论开腹还是腹腔镜下手术，都需要寻找最佳外科切离平面，要完整地保留上腹下神经丛、左右腹下神经、骨盆神经丛（如图1）以及血管神经束；因输尿管、生殖血管以及骶前动静脉都走行在腹盆腔脏层筋膜的下方，在保证完整切除直肠系膜的同时，不要损伤腹腔的Gerota筋膜和盆腔脏层筋膜（如图2）。

图（1）：骨盆神经丛

图（2）：Gerota筋膜

（2）利用局部放大效果，防止损伤腹骨盆植物神经，在处理肠系膜下动脉根部时，有时上腹下神经丛缠绕肠系膜下动脉的根部走行一段距离，清扫肠系膜下动脉根部周围淋巴结时，应根据淋巴结转移情况决定是否彻底的裸化肠系膜下动脉的根部。一般保留肠系膜下动脉根部周围缠绕的上腹下神经丛，在神经丛的远端上血管夹、夹闭肠系膜下动脉进行切断。

图（3）：腹下神经和盆神经丛

在腹主动脉神经走行的前面进行分离，沿着神经进行剥离，有时左右腹下神经贴近直肠固有筋膜（如图3），轻轻地从直肠固有筋膜上剥离开来，逐个切断到直肠的分支，在骨盆神经丛内侧分离盆腔的软组织和侧韧带，在Denonvillier筋膜和直肠侧韧带前面的疏松区域分离直肠前外侧间隙直到肛提肌，可以向外侧推开血管神经束，确定侧韧带前面，然后根据前后剥离平面仔细切断侧韧带，这样可以比较完整地保留骨盆神经丛和血管神经束。

确保下切缘和环周切缘阴性

直肠癌肿瘤下缘的分离是否完好与局部复发有密切关系。注意肿瘤上下直肠周围筋膜的连续性，不要分破肿瘤下缘远侧的直肠周围筋膜，更不可分破肠壁，影响根治性（如图4）。

图（4）：环周切缘受累情况

裸化肠壁时要垂直切开，确保'U'字型切除，不可'V'字型切除，保证CRM阴性。一般肿瘤下切缘2 cm已经足够了，但是低分化腺癌、黏液腺癌及肿瘤环周度一圈者，应在3 cm以上或者术中冰冻病理检查确定下切缘是否阴性。

腹腔镜手术操作中，Trocar的位置根据肿瘤部位下内侧移动，简易地判断方法是髂前上棘内侧3横指，下方2横指；要与肠壁垂直闭合、切断肠管，选择Endo GIA时要考虑骨盆宽窄和闭合部位，骨盆底部往往呈较窄漏斗型，用6cm长的钉仓常难以垂直闭合、导致闭合端斜形和Dog area，此时，建议采用4 cm钉仓或者弧形腔内切割闭合器闭合、切断低位直肠。弧形切割闭合器与直线型比，可以再向远端延伸1cm切割闭合。

分离盆腔内的疏松组织后，依次切断直肠骶骨韧带和Hital韧带，可进行经括约肌间切除术（intersphinteric resection，ISR），在括约肌间沟进行分离、切断肌肉周围的纤维组织，同时助手从会阴部推顶盆腔底部，可以分离到齿状线附近，充分游离直肠周围再闭合、切断。

保持下拉肠管的血供

结肠整个血供系统中，由于边缘动脉弓连续性，在肠系膜下动脉根部切断和切断左结肠动脉主干，一般不会影响下拉肠管的血运。由于Roilan氏动脉弓补充供血和亚洲人乙状结肠较长，一般不需要游离脾曲，可以保证下拉吻合肠管的长度和血供。在进行保留左结肠动脉的肠系膜下动脉根部周围淋巴结清扫时（如图5），增加了下拉肠管的血液供应，同时为以后行左半结肠癌根治手术，保留了部分血供，避免切除吻合口以上所有左半结肠。

图（5）：肠系膜下动脉根部淋巴结清扫

高位吻合时，需保留直肠在腹膜反折以上10cm左右，不要过长，避免残留直肠静脉回流性淤血和供血不良。当出现乙状结肠折叠或粘连、肠系膜下静脉离边缘动脉弓距离近及结肠脾曲吻合不良等下拉肠管血运障碍时，需要游离脾曲、有时甚至切断结肠中动脉根部，确保下拉肠管的长度和血供。

避免泌尿系统的损伤

沿着正确的解剖间隙分离，很少发生输尿管损伤。常见的输尿管损伤可以发生在处理肠系膜下动脉根部和小骨盆入口部位（如图6）。

图（6）：超声刀所指的部位即为小骨盆口处输尿管容易损伤的“危险点”

常见的输尿管损伤原因：

当肿瘤侵犯左侧盆腔侧壁，附近解剖结构不清楚和解剖平面错误等。
没有辨认好附近的解剖结构，大块切断和不熟悉正常解剖，腹腔镜技术不熟练以及输尿管走形部位的解剖变异等。
或者当分离平面过深，切除了腹膜下筋膜，或输尿管供血血管出血时用超声刀凝固止血，均可导致输尿管壁损伤。
侧方淋巴结清扫时若游离输尿管过长，可导致缺血性坏死。
分离直肠侧壁或肿瘤以及肿瘤淋巴结与盆侧壁粘连，均可能损伤输尿管。

根据文献报道，腹腔镜下直肠癌根治手术的输尿管损伤发生率为0.75%~5.70%，其中左侧损伤更常见。损伤腹腔和盆腔的筋膜结构也是导致输尿管损伤的原因。

避免盆腔大出血

盆腔大出血是直肠癌手术中最严重的并发症之一，如处理不及时或不正确可致二次损伤，甚至导致患者死亡。

骶前区静脉是指位于两侧骶前孔内侧的骶骨与直肠后壁之间的一个狭长区域中的静脉支（如图7），包括骶前静脉丛和骶椎椎体静脉丛两个部分。掌握盆腔器官和血管解剖，在正确的间隙锐性分离，保持盆腔壁层筋膜完整是防止骶前区静脉损伤大出血的基本原则。

图（7）：骶前静脉丛

骶前出血具有出血突然、局部出血迅猛、暴露困难及常规止血方法效果差等特点，术者谨记要冷静判断，切忌盲目钳夹或缝扎。处理骶前静脉出血的方法较多：包括缝扎止血法、图钉法、骨蜡法、游离肌瓣电凝法、网膜双极电凝法、可吸收纤维网联合组织胶水压迫法和纱布填塞法等。

盆腔侧壁和髂内动静脉分支出血，可用6-0以及4-0血管缝合线缝合和修补。

避免小肠损伤

小肠损伤的原因主要有机械性损伤，以及术中使用能量设备如电刀、超声刀或结扎束等造成的热灼伤。

机械性损伤的常见原因包括气腹针或者Trocar穿刺、肠管过分牵拉以及具有既往手术史患者分离粘连时导致的肠管损伤等。机械性损伤多于术中发现，及时修补一般不会产生严重并发症；而热灼伤导致的延迟性肠管穿孔通常在术后数日内出现腹膜炎才发现，若短时间保守治疗无效，则应再次腹腔镜或开腹探查。

Rose等分析了4834例腹腔镜直肠癌根治术并发症的发生情况，肠管损伤发生率为1.3%。

避免小肠损伤的方法：

首先要预防，尤其伴有小肠扩张及浆膜水肿时，置入器械要准确和轻柔，遇有阻力时切忌粗暴操作。
暂时解除气腹时，要将Trocar适当向外拔出一部分，以免在腹腔内过长造成副损伤。
抓持组织时应避免暴力牵拉肠管，轻柔操作，尽量使用无损伤钳抓持肠管，尽可能抓持系膜组织。
使用电外科设备时，充分暴露设备的前端工作刀头，务必与组织接触确切后再通电工作。

注重团队合作和重视麻醉因素

一、直肠癌根治术解剖层次较多，空间狭小，特别是腹腔镜直肠癌根治手术中，需要默契的团队配合，尤其是良好的组织牵拉和术野暴露对于手术的成功至关重要。

①一个良好的助手首先要熟练掌握直肠周围筋膜和血管神经解剖，并进一步认识腹腔镜二维放大视觉下的精细解剖；②其次要熟悉术者的手术步骤和操作习惯，争取做到与术者手术思维一致，动作协调，成默契配合；另外，③要能够灵活运用各种腹腔镜设备及手术器械，特别是处理应急情况如出血时，助手要通过合理的器械、合适的张力、适度的牵拉以及适当的移动来充分暴露术野，通过默契的团队配合来迅速有效的处理相关情况。术中还可能遇到一些突发情况，需要根据实际情况相应调整，培养团队应对术中意外的能力。

二、良好的麻醉对于手术成功非常重要。直肠癌手术过程中需要头低脚高位，对呼吸循环系统影响大，对麻醉的实施和管理提出了新的挑战。特别是腹腔镜手术中，持续的CO2气腹容易导致高碳酸血症，麻醉医生应根据高碳酸血症的程度对呼吸参数进行调整，必要时可与手术医生沟通后降低气腹压力，甚至严重者需要暂停CO2气腹，过度通气后再重新手术。

伴随着老龄化社会的到来，越来越多的老龄患者需要接受直肠癌手术，而老龄患者脏器储备能力下降且大多合并有多种慢性疾病，气腹后可能出现严重的血流动力学变化，术中应对循环系统进行严密的监测，根据有创动脉血压监测的情况调整麻醉策略。同时，整个手术过程中，维持良好的肌松是手术顺利进行的重要保障。

来源︱孙锋医生

摘选自︱普外空间

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