先看如下图片:
这 4 个病例的诊断都一样吗?如果不一样,诊断分别是什么呢?
B 图为一例家族性多发性海绵状血管瘤患者,其微出血分布随机,大小不一,以白质为主,无胼胝体累及;
C 图为一例脑淀粉样血管病(CAA)患者,微出血分布于皮质-近皮质区,以后部为主,非弥漫分布,同样也未累及胼胝体;
D 图为典型慢性高血压所致的微出血,其分布以双侧丘脑为主,少数可见于胼胝体;
那么问题又来了,A 图这种大量累及胼胝体的微出血你考虑什么?
1. 危重症相关微出血
2017 年 4 月发表于 Stroke 杂志上的一篇文章介绍了 12 例危重症相关微出血(Critical Illness–Associated Cerebral Microbleeds),影像所见正如 A 图所见。该文中报道的 12 例患者均有呼吸衰竭,其中 11 例行机械通气。
危重症相关微出血以胼胝体及近皮质区受累为主,深部白质、侧脑室旁白质及灰质较少累及。
与脑淀粉样血管病的鉴别要点:危重症相关微出血的患者更为年轻,且胼胝体受累非脑淀粉样血管病的典型表现。
下图为一例典型危重症相关微出血患者的影像学表现:
目前认为低氧血症是其诱因,低氧血症导致的血流动力学改变及物质释放导致的血脑屏障破坏,最终导致红细胞溢出。另一个可能的机制在于危重症相关弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)。
2. 水痘-带状疱疹脑炎
Chai W 等报道一例弥漫性水痘-带状疱疹脑炎患者,其微出血也可累及胼胝体。
该例患者在疾病过程中也出现低氧血症,同时收入 ICU 治疗,因此其胼胝体微出血尚不能除外低氧血症原因。
3. 高海拔脑水肿
除上述两种微出血累及胼胝体外,高海拔脑水肿(high-altitude cerebraledema (HACE))也可如此。
HACE 以血管源性水肿为其典型特点,可引起急性意识障碍,其典型影像学表现为脑白质及胼胝体受累,以及大量弥散于上述部位的微出血。
下图为两例典型病例:
2013 年的一项研究认为,HACE 导致的微出血与血脑屏障破坏及含铁血红素沉积相关,但为何以胼胝体血脑屏障破坏为主目前尚不清楚。
4. 急性呼吸窘迫综合征
Riech S 等报道了 3 例急性呼吸窘迫综合征(Severe acute respiratory distress syndrome ARDS)导致的胼胝体微出血。
B 图:女性,26 岁,剖腹产过程中吸入胃内容物,出现 ARDS,行机械通气后病情恶化,给予体外膜肺装置(venovenous extracorporeal membrane oxygenation ECMO)。SWI 示左额叶出血(黑箭头)、双侧大脑半球微出血(三角箭头)及累及胼胝体的微出血(白箭头);
C 图:女性,16 岁,急性阑尾炎腔镜切除术后,突发腹腔出血,随后出现严重 ARDS,行机械通气及 ECMO 治疗。SWI 示多发微出血,以胼胝体压部为主。
以上 3 例的影像学表现与 HACE 相似,该文认为,二者机制相似,低氧血症可能是其内在机制。后 2 例患者均行体外膜肺氧合( ECMO)治疗,其并发症也可能为其特殊微出血的原因。
5. 体外膜肺氧合( ECMO)治疗
Chow FC 等报道了 2 例采用 ECMO 治疗 H1N1 流感患者的胼胝体微出血。
ECMO 治疗过程中的气体栓塞及凝血障碍可能是导致该类微出血的病因。也有研究认为,静脉压升高也可能是机制之一。
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