近期，欧洲心脏杂志述评文章指出，如果内膜中没有低密度脂蛋白（LDL）颗粒，则不会发生动脉粥样硬化。这需要将血液中LDL-C水平保持在足够低的水平（越低越好）、尽早降低水平（越早越好）并在一生中维持（越长越好）。
· 子宫内和新生儿的血清LDL-C平均为0.52~1.03 mmol/L。在妊娠期间和出生后，身体以惊人的速度形成新细胞，但几乎不需要LDL-C的贡献。
· 身体的所有细胞都会产生自己的胆固醇（一小部分来自HDL-C）。
· 出生时完全缺乏PSCK9（功能丧失突变）者不会因血LDL-C接近于零而遭受不良后果，也没有动脉粥样硬化。
· 动脉粥样硬化性心血管疾病与LDL-C之间存在对数线性关系，当 LDL-C 约为 0.98 mmol/L时，风险比为 1.0（意味着没有额外风险）。
· 中年 LDL-C 升高还与神经系统疾病风险增加相关，特别是血管性痴呆、阿尔茨海默氏痴呆以及帕金森病。
新生儿LDL-C最理想
作者称，新生儿的LDL-C最理想，为0.52~1.03 mmol/L。理想状态是LDL-C从出生起就远低于1.81 mmol/L，并且终生保持在该水平，并且所有其他危险因素（高血压、高血糖、肥胖、炎症、脂蛋白）都能控制。
生活在远离工业化地区的自然栖息地的土著人民，例如玻利维亚的提斯曼人，以及所有其他哺乳动物的胆固醇水平都非常低，并且没有动脉粥样硬化。
同样重要的是尽早进行干预。根据计算，假设其他主要风险因素得到良好控制，完全缺乏PCSK9且出生后LDL-C水平低于0.52 mmol/L的患者有望在100年或更长时间内无严重心血管疾病发生。
动脉粥样硬化的风险通常通过LDL-C负担乘以动脉暴露于LDL-C的年数来估计。这就是引入计算胆固醇年的原因，表明首次/复发ASCVD事件风险最高的水平。
延误治疗很危险
有专家曾指出，“动脉粥样硬化最早的症状往往是猝死”。
动脉粥样硬化始于儿童早期，甚至有些人在子宫内就开始出现，并且会随着时间的推移而进展，除非采取行动阻止。事实上，生活在工业化社会的每个人都会患上动脉粥样硬化。
LDL-C“侵入”内膜的过程越早停止，动脉粥样硬化的发生就越少，也就越容易治疗。
目前的做法倾向于推迟治疗，直到发生心血管事件或患者年龄大且风险异常高。推迟治疗直到事件已经发生（如果患者幸存下来）意味着错过了抑制斑块形成和预防急性事件和长期后果的机会。
尽早将LDL-C保持在1.40~1.81 mmol/L以下，或者如果存在其他风险因素则更低，似乎很可能消除大多数不良后果动脉粥样硬化。
如果直到中年或更晚才开始治疗，如果斑块已经存在或存在其他明显风险因素，那么更低的LDL-C是更好的目标。这是定义心血管极高风险人群的原因之一，该人群的LDL-C推荐水平为<1.03 mmol/L。
生活方式的改善虽然很有价值，但成功率太低，大多数患者仍需药物治疗。
LDL应被视为血管毒素
将LDL颗粒视为血管毒素非常重要。LDL是脂蛋白代谢的最终产物，是一种生化废物。如果不被肝细胞清除，它会通过内皮下空间的氧化修饰而产生毒性，消除毒素可以降低毒性并降低患病风险。
幸运的是，降脂药物是使用最安全、成本效益高、易于使用且非常有效的药物之一。无论LDL有多低，似乎都不会带来严重的不利问题。最近的随机研究和荟萃分析还表明，即使非常低的LDL-C（<0.67 mmol/L）也不会增加痴呆或出血性中风的风险。
动脉粥样硬化是中风、痴呆、心力衰竭和肾衰竭、外周动脉疾病、肠系膜和肾动脉疾病、勃起功能障碍、主动脉疾病和动脉瘤、虚弱和衰老不良等的主要原因或促成因素。
但大多数医生并没有把这视为患者的首要任务。许多病例未经治疗。当最终开始治疗时，几乎总是只有当患者年纪大、病情更严重时，治疗通常是不充分的，并且许多患者只是被建议注意饮食并在一年后返回。
动脉粥样硬化应成为一种罕见疾病
动脉粥样硬化是最可预防的慢性疾病，但它仍然是全世界人民的最大杀手，这是一个痛苦的悖论。
现在是时候从儿童时期开始评估心血管危险因素负担，更迅速、更深入地治疗危险因素，并尽早预防动脉粥样硬化斑块形成。
正如Brown和Goldstein所说，“早期干预很可能会结束20世纪肆虐西方国家的冠心病流行”，一半的死亡是死于心梗。目标应该是使动脉粥样硬化成为一种罕见疾病。
我们有办法这样做，这不应该是我们的首要任务吗？
来源：
Eliminating atherosclerotic cardiovascular disease residual risk. Eur Heart J, 2023, 44(45): 4731–4733.
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