【证据】短期留置尿管维护的最佳证据

临床问题

有关短期留置尿管维护的现有证据是什么？

相关背景

       短期留置导尿是指导尿管留置时间在14天（含14天）以内者¹。患者留置导尿管后或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染为导管相关性泌尿道感染（Catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）²。CAUTI的发生率在普通病房中和重症监护室中分别为3%~7%，和2.4%～17.6%³。CAUTI不仅引起发热、畏寒等不适症状，还延长了患者的平均住院天数，增加了治疗费用³。护理人员应正确掌握导尿管正确的维护方法，预防CAUTI，降低院内感染发生率，提高患者的舒适度和生活质量。

证据检索

       以中英文关键词，在Cochrane循证医学数据库、JBI循证卫生保健数据库、加拿大安大略注册护士协会、美国指南网、相关专业协会网站、Medline数据库和中国生物医学文献数据库进行检索。本证据采用Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心（JBI）和美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America, IDSA）所发布分级和推荐标准。即JBI干预性证据预分级系统（2014），JBI推荐意见分级系统（2014），IDSA证据质量系统（2009），IDSA推荐强度系统（2009）。

 证据描述 

人员要求：

· 多项基于证据的临床指南建议在留置导尿管的维护中应严格执行手卫生，对引流系统的任何操作前后都应洗手。只有经过培训的专业人员才能参与导尿管的维护³。(JBI，1级证据)

护理溶液选择：

· 来自国外和国内的两项系统评价^2,5，显示使用灭菌注射用水或饮用水每日擦洗尿道口与使用0.5%碘伏消毒液或0.1%氯己定溶液每日消毒尿道口相比，并不增加由于尿管所致逆行尿路感染的危险，且减少了患者会阴部灼热等不适。其中一项系统评价还对比了使用抗菌药膏组与常规护理组发生菌尿的差异，结果显示常规使用抗菌药膏无助于预防菌尿的发生 ⁶。（JBI，1级证据）

· 每日保持会阴部清洁卫生，用生理盐水、灭菌注射用水或温开水清洗尿道口、会阴区、导管表面，不建议常规使用抗菌溶液、乳霜或软膏清洁尿道口、会阴区、导管表面^2,5,7。（JBI, 1级证据; IDSA, A-I级证据）

导尿装置的固定：

· 妥善固定导尿管，避免打折、弯曲，防止导管移位或尿道受牵拉，男性固定于腹部，女性固定于大腿部^8,9。(JBI，5级证据)

· 引流袋内液面应低于膀胱水平，但引流袋排尿端不应接触地面或尿液收集器（如量杯或污液桶）。患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中⁹。(JBI，1级证据)

保持装置的密闭性：

· 一项仅纳入1个RCT的系统评价比较了普通内科病房和ICU每3天常规更换集尿袋n=79和根据临床指征更换集尿袋（n=74）的效果。在留置导尿管4天~29天之间（平均9.8天）期间，每7天对两组患者进行一次尿培养，直到患者拔除导尿管或者确诊发生尿路感染（urinary tract infections UTI）。结果显示，根据临床指征更换集尿袋组有8例（11.4/1000导管日）发生UTI，而每3天更换集尿袋组则有11例（13.8/1000导管日）发生UTI，两者之间的差异无统计学意义（P=0.7）。此外，两组的无症状性UTI的发生也没有统计学差异（P=0.9）²。(JBI，1级证据)

· 鉴于引流管与集尿袋之间的频繁脱卸不利于维持引流系统的密闭性，因此多项权威指南建议避免频繁或常规更换导尿管和引流袋，应基于临床指征（感染、阻塞或密闭性遭到破坏等）更换引流管及引流装置^4,9-11。(JBI，1级证据；IDSA，A-III级证据)

倾倒尿液防止逆流：

· 虽然无须经常更换集尿袋，但护士应定时清空集尿袋内的尿液，防止尿液满溢、倒流引起逆行感染。倾倒尿液前、后，应清洁集尿袋末端卡扣。每位患者应使用独立的尿液收集器。倾倒尿液时，应避免集尿袋末端卡扣与尿液收集器接触。倾倒尿液时应佩戴手套，并在操作后及时洗手。由于缺乏高质量的原始研究和系统评价，因此无法给出倾倒尿液的时间间隔¹²。(JBI，5级证据)

预防性药物或措施：

· 一项纳入了6项RCT的系统评价显示，预防性使用抗生素仅能略微降低CAUTI的发生（RR 0.20；95%CI 0.13~0.31），且纳入的研究数量较少，尚未能支持预防性抗生素的使用⁶。(JBI，1级证据)

· 一篇来自JBI证据总结⁶，和来自美国传染病协会预防CAUTI¹⁰的指南考虑到抗生素的耐药性，尚不足推荐采用预防性全身使用抗生素。（JBI，1级证据；IDSA，A-III级证据）
· 该指南也不建议通过导管灌注抗生素或生理盐水等来预防CAUTI¹⁰。(IDSA，A-III级证据)

· 预防性使用甲铵盐也不能显著降低CAUTI¹⁰。(IDSA，A-III级证据)

· 一项纳入了24项RCT的系统评价显示，无论对于任何人群，口服蔓越莓都不能降低菌尿的发生率（RR 0.86, 95% CI 0.71 to 1.04）¹⁴。(JBI，I级证据)

患者健康教育：

· 尽管现有证据尚不足以证实患者教育对于预防UTI的效果，但以上预防UTI的有效策略离不开患者的配合与支持。在病情允许的情况下，鼓励患者增强饮水，维持尿量50~100ml/h。教会患者观察引流管是否畅通，避免弯曲受压，翻身、活动时避免牵拉引流管。引流管和集尿袋不可高于膀胱，以免尿液反流引起逆行感染。倾倒尿液时，集尿袋排尿管应高于便器且不与便器接触。应做好患者个人卫生处置，每日用温开水、生理盐水或无菌水清洁会阴⁹。(JBI，2级证据)

证据来源

本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于：

· 1篇纳入26项临床试验共12,422名住院患者的cochrane系统评价¹。

· 1篇关于短期留置尿管预防尿路感染的JBI系统评价²。

· 1篇对2933名成年人短期留置尿管拔除的系统评价³。

· 1篇关于集尿袋清空、更换和固定的JBI证据总结⁴。

· 1篇学位论文⁵。

· 1篇纳入6项随机对照试验共789名患者的cochrane系统评价⁶。

· 1篇关于短期尿管预防尿路感染的JBI最佳实践信息册⁷。

· 1篇关于导尿管置管的JBI证据总结⁸。

· 1篇来自于中华护理杂志证据总结⁹。

· 1份美国传染病学会关于成人导管相关性尿路感染诊断、预防和治疗的指南¹⁰。

· 1份欧洲亚洲预防和处理导管相关性尿路感染的指南¹¹。

· 1篇关于集尿袋选择的JBI证据总结¹²。

· 1篇关于短期留置尿管抗生素使用的JBI证据总结¹³。

· 1篇纳入10项研究共1049名患者的cochrane系统评价¹⁴。

实践推荐

· 置管维护过程中，建议由经过培训的专业人员参与导尿管的维护，维护时应严格执行手卫生。（Grade A）

· 建议用生理盐水、灭菌注射用水或温开水清洗尿道口、会阴区、导管表面，不建议常规使用抗菌溶液、乳霜或软膏清洁尿道口、会阴区、导管表面。（Grade A）

· 对于留置导尿装置，建议引流袋内液面低于膀胱水平，引流袋排尿端不接触地面或尿液收集器。（Grade B）

· 避免破坏引流装置的密闭性，应根据临床需要更换集尿袋，而不是根据常规的时间间隔。（Grade B）

· 不建议预防性全身使用抗生素、导管灌注抗生素或生理盐水来预防CAUTI，不建议口服蔓越莓来降低CAUTI。（Grade B）

本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。

参考文献

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[5] 黄琨. 灭菌注射用水与碘伏清洗尿道口效果的对比研究[D]. 广西医科大学,2011.

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[7] The Joanna Briggs Institute. Management of Short-Term Indwelling Urethral Catheters to Prevent Urinary Tract Infections. Best Practice: evidence-based practice information sheets for the health professionals, 2010, 14(12): 51-53.

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