朴肝汤——在疏肝理气、滋阴养肝的脂肪肝用药
【药物组成】黄芪15g,玄参、白芍各12g,麦芽、当归、乳香各10g,没药5g,川芎、甘草各6g。
【随症加减】兼有湿热加鸡骨草、垂盆草、荔枝草;兼有血瘀加蒲黄、五灵脂、丹参;兼有痰浊加生牡蛎、昆布、海藻;有郁火者加栀子、牡丹皮、川棟子;兼有阴血亏虚加五味子、制首乌、熟地黄。
黄某,男,45岁。素有慢性迁延性乙型肝炎、脂肪肝史。因肾病综合征来住院治疗。入院时尿PR(卌),24h尿蛋白定量5.2g,血ALB 28g/L,肝功异常。予泼尼松治疗肾病,肌苷片、云芝多糖、肝泰乐等保肝,半月后复查尿蛋白下降,肝功以上三项指标较入院时升高。刻诊:神疲乏力,纳谷欠香,肝区胀痛隐隐,精神抑郁,动则气短,腹胀满,舌红、苔薄黄腻,脉弦滑数。查体:形体偏胖,肝掌、蜘蛛痣,肝肋下4cm,质中等,有触痛,脾(一)。证属肝气不足,湿热内蕴,以补肝汤原方加鸡骨草、垂盆草、荔枝草各30g,昆布10g治疗。服药半月,ALT、ALP、Y-GT下降大半,自觉症状改善,续服1个月后复查肝功恢复正常,尿蛋白转阴,自觉症状尽除出院,半年后随访,查肝功正常。
【经验心得】本类疾病多病程长且迁延难愈,病久均有不同程度的气血耗伤,而医者囿于成见,多予以攻伐之品,或疏肝理气,或活血祛瘀,或清利湿热,常致克伐肝之阳气。生理上,肝体阴而用阳,肝脏的功能活动是以阴血为基础,血液的运行和贮藏需肝气的作用,两者相互依存、相互为用,任何一方的病变都可影响另一方;因此,病理上,肝脏可以有阴月血的病变,也可能导可气的病变,既可见实征,也可能是建正,我图上足的主要原因有:之品,致克伐肝之升生阳气。临床上,除有气短、倦怠,滥用攻伐表现外,且有肝气不足,硫泄失职所数的优郁基数,恐胆怯,太息短气等情绪改变;治疗上,《素问)有;“肝苦食甘以缓之”及《金匮》有“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘之药调之”的记载。但由于既往理论缺乏对肝气虚的论述,等致医者不敢轻言补肝,或虽称肝虚而用补脾之法而难收寸功,际上是囿于“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的成见,殊不知肝病固可传脾,亦有不传而本脏自病者,妄用补脾,反致土壅木郁,变证蜂起。若肝病已及脾,亦当于补肝之中佐以运牌,切不可本末倒置,以致延误病情。
黄芪之性温而能升,而脏腑之中秉温升之气者肝木也。黄芪补肝经之气虚,实有同气相求之妙,是以方中用之为主药,然其性颇温,重用之虽善补肝气,恐并能助肝火,故以芍药、玄参之滋阴凉润者济之;用乳香、没药者以之融化肝气之郁也;用麦芽、川芎者以之开达肝气之郁也,用当归者,以肝为藏血之脏,既补其气,又欲补其血也,且当归味甘多液,固善生血,而性味又兼辛,实又能调和气分也;用甘草者以缓肝之急,而甘草与芍药并用,原善治腹痛,当亦可善治胁痛也。
现代研究证实,该方诸药对慢性肝病有较全面的治疗作用,如黄芪有保肝,促使肝细胞再生的作用,可抗炎症,调节机体免疫功能;川芎等药可对肝脏的纤维化过程起对抗作用;芍药、甘草、当归等药有不同程度的保肝、抗炎、免疫调节等作用,对肝脏病变可起到改善症状、退黄、恢复肝功能等作用,诸药配伍合宜,合用可使肝气得补,气血流通,诸症得除。
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