《伤寒论》《金匾要略》肺病证治诠释

　　发表于国医论坛1991年第4期     作者：天津中医学院   朱广仁　　天津市王顶堤医院  王效菊

　　肺为娇脏,不耐寒热,外感内伤皆易致病,故而《伤寒论》、《金匮要略》以下简称《金匮》中颇不乏肺脏疾病证治的论述。

　　但有关此方面的专文尚属少见,笔者不揣谫陋,试将其约为七法予以阐述。

　　一、宜肺法

        即宣通肺气之法,为肺气失宣所设。肺主宣发和肃降,二者缺一不可,相辅相成。无宣则气、津无以外达、升发。若外邪袭之,可致肺气失宣、水液代谢无权,当施宣肺达邪治法。然因邪之性质有异,宣肺之法又分为三：

　　（一）宣肺散寒发表法：本法适用于风寒束表所致的肺失宣达证。《伤寒论》第35条“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。仲景宗《内经》“因其轻而扬之”,立辛温发表宣肺散寒法,创制麻黄汤方。方中以麻、桂相合,宣肺散寒、发表达邢,杏仁利气化痰,甘草调和诸药。服法：“不须啜粥”,以取微似汗”。《素问·咳论》日“皮毛者,肺之合”,即通过微汗微启毛腠,达宣肺之旨。若令汗“如水流漓”,必致肺气大泄,则失“宣”义。

　　后世疗风寒束肺喘咳诸方,如三拗汤（《和剂局方》）、华盖散（《济生方》）等皆察于斯。

　　（二）宣泄肺热法：本法适用于邪热壅肺（多由表邪失治或误治,邪热传肺）,肺气失宣证。《伤寒论》第63、163二条日：“发汗后或下后不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤“。征之临床,尚可有咳逆胸满,烦渴痰黄,或发热,苔薄黄或兼白,脉浮滑而数等证侯。麻杏甘石汤中,以麻黄伍大剂生石膏为主药,二者相约相须,变辛温为辛凉之剂,使发汗力甚微而功专宣泻肺热。本方被后世视为宣泄肺热之祖方,并推广运用到温病和杂病的肺热喘咳证中。如五虎汤（《医宗金鉴》方）、麻黄引气汤（《证治准绳》方）等均取义于本法。

　　按原书中麻黄（剂量为四两）仅为石膏（八两）的1/2。如是,则不能有效监制麻黄温散发汗之力,故欠允当,临证中,殆以1/3~1/4之比例为宜。这样,石膏对于麻黄既可制其温,又可存其辛,则本方始不失辛凉宣泄之旨。

　　（三）宣肺散饮法：本法适用于寒饮犯肺,肺气失宣证。《金匮·肺痿肺痈》第10条“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。射干麻黄汤中,主用射干、麻黄,辅生姜、细辛,开痿结、宣肺窍、散寒饮。半夏、款冬、紫莞利气化痰。佐五味敛肺,大枣安中,诸药相辅相成,使散中有收,祛邪而顾正,共为宣肺散饮、祛寒化痰之剂。属本法者尚有半夏麻黄丸《金匮·惊悸》、甘草麻黄汤《金匮·水气》、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤《金匮·痰饮》,不过前者功兼降逆,中者功兼健脾,后者则兼有散寒之效。

　　二、清肺法

　　即清解肺热之法,为热邪壅肺所设。《金匮·肺痿肺痈》附方：“《千金》苇茎汤：治咳有微热,烦满,胸中甲错,是为肺痈”。肺乃清肃之地,邪热壅肺,久蕴炼液为痰,或郁肺伤气血,致邪热痰淤交阻,壅塞气道,而发痈脓。其中邪热为因,痰淤壅脓为果。宗《内经》“热者寒之”之法,当以清肺为主,兼化痰祛淤排脓,用《千金》苇茎汤治之。方中主用苇茎清热解肺热,合冬瓜仁、薏苡仁化痰排脓,辅以桃仁活血祛淤。《金匿要略心典》赞本方治肺痈痰嗽“重不伤峻,缓不伤懈,可补桔梗汤、桔梗白散之偏,亦良方也”,询非虚誉。本方疗肺痈非但效卓稳妥,而且无论痈脓将成否,盖可增损选用。笔者用治百日咳痰热壅肺,辄获佳效。此外,《金匿·百合狐惑》之括萎牡蛎散,功效清解肺胃,引热下行,亦属本法范畴。笔者体会,方中牡蛎咸寒入肾,可引肾中妄动浮游之相火下达,使肺金不受刑灼,乃实则泻子之法,亦为清肺宁金之一则。

　　按：是方居于本篇附方内,似非仲景原方,然考《外台秘要》载肺痈方中,引《古今录验》疗肺痈之苇茎汤,作锉苇一升,方后对其剂量作注：“仲景《伤寒论》云苇叶切二升。《千金》范汪同。”据此,本方虽名《千金》苇茎汤,实则始出于仲景,后予脱简。

　　三、降肺法

　　即降利肺气之法,为肺气上逆所设。《金匮·肺痿肺痈》第12条“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”。肺居高位、而主肃降。此功一失,非但气不下降,而且水道失却通调,水液无以下输,酿成停饮之患。厚朴麻黄汤证,即饮邪射肺、肺气馈郁之证。本条文叙症欠详,当参《千金要方·十八卷咳嗽门》所载“咳而大逆上气,胸满,喉中不利如水鸡声——厚朴麻黄汤方”予以补之。脉浮似属表证,然非表证,徐忠可谓“咳而脉浮,则表居多,但此非在经之表,乃邪在肺家气分之表也。”可知,浮脉虽主表,而邪在上焦脉亦浮,今饮踞肺家气分,乃邪盛于上而病近于表也。厚朴麻黄汤功擅降肺散饮,平喘止咳。笔者于临床中体验,本方降中有宣,开中有阖。虽苦降清利,然有小麦坐镇中州,不致伐伤胃气,虽辛散水饮,但佐以五味酸收涩敛,不致耗伤肺气,诚散饮降肺、祛邪而不仿正之良剂。

　　详究肺气上逆,有因寒、热、虚、实以及挟痰、挟淤之别,故而在治疗中,除施降肺气之法外,须斟酌病情,兼配合散寒、清热、补虚、攻实、祛痰、逐淤诸法治之。例如,因肺气下通大肠,若肠腑壅实可致浊气上干,肺气无以肃降,上逆为喘。仲景采取上病下取治则,主用大承气汤以峻下热结,通利肠腑，为治疗肺之实证别开一径。

　　四、泻肺法

　　即泻肺中实邪之法,为浊痰、水饮、实热阻肺所设。《金匮·肺痿肺痈》第15条“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。”肺为华盖,至“净”至“虚”,“虚”而不能实。若痰水（或挟脓浊）、实热之邪阻肺,致肺窍宣降俱失,诸症旋作。宗《内经》“实者泻之”,施峻泻肺窍、攻逐实邪之葶苈大枣泻肺汤治之。服药后,以微利为度,则痰水实邪径由下窍排出。余如本篇中皂荚丸,功专荡涤痰浊,峻泻肺窍,亦属本法。

　　五、温肺法

　　即温肺御寒之法,为肺有外寒或内寒所设。《金匮·肺痿肺痈》第2条“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之”。外寒袭肺,延误日久,戕伤肺中阳气,致肺失温摄,愆为虚寒痰嗽。原条文虽未提及“咳”,但后一世医家多视此为肺气虚寒咳喘之祖方,开温肺法之先河,如《青州医谈》云本方治肺气虚寒“气上迫喘咳,汗出多之症”。本条缘于上焦虚冷,肺不摄津,故“吐涎沫”；清窍失煦,故“眩”；上虚不能制下,故“遗尿,小便数”。此外,尚有形寒不渴,胸背冷痛,脉弦迟,舌淡苔白等症。宗《内经》“寒者热之”之则,制甘草干姜汤治之。方中干姜温肺胃之阳,炙甘草益肺胃之气,正合辛甘化阳之经旨。其功效,一般方书多谓温益肺气,实则暖胃益气而温肺。本证虽以肺中阳气不足为直接原因,然“胃者,水谷气血之海”（《灵枢·玉版》）,阳气不足,当源溯阳明。故《金匾辑义》曰“此证虽云肺中冷,其源未尝不由胃阳虚乏,故主此方。盖与大病差后喜唾者,主以理中汤意略同”。可知,温肺一法,治取阳明方为穷本之道,此颇发后学深省。后世疗肺中虚冷之名剂温肺汤(《证治准绳》方）,即由此悟出。

　　另者,《金匮·痰饮咳嗽》之苓甘五味姜辛汤,功能温肺散寒,蠲饮止咳,殆属本法。又《素问·阴阳应象大论》日“重阳必阴”,外寒失表,不得疏解,可入里化热；内寒久蕴,失于温化,可转阳化热。查之,亦有案可稽,如《金匮·肺痿肺痈》第14条“肺胀,咳而上气,烦躁而渴,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之”。临床中,肺寒（兼停饮）患者,如出现口干烦渴之症,当考虑寒饮已有化热之趋,治应温肺化饮,兼清里热,使之并行不悖。

　　六、滋肺法

　　即滋育肺阴之法,为肺燥液枯证所设。《金匮·肺痿肺痈》第10条“火逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之”。肺为娇脏,喜润恶燥。若气火有余,热羁肺胃,致土、金无液以濡,而为肺痿。证见喘逆,咽喉干燥,咳唾涎沫,舌红而干,少苔,脉虚数。宗《内经》“燥者濡之”,立滋养胃肺兼清热降逆法,方用麦门冬汤。方中主用麦冬滋肺胃之阴,兼清虚热；辅人参、粳米、甘草、大枣,培后天之本以益肺金,俾胃津得充,虚火得息,金不受灼,则嗽喘自平；更佐半夏下气化痰。

　　后世培土润金之法殆肇于斯。不少治内燥金枯之效方,如麦门冬饮、五味子汤（《证治准绳》方）等,即宗本方而拟。余如清燥救肺汤,虽系治外燥（燥邪伤肺）名剂,但其中以麦冬、麻仁、阿胶滋肺,人参、甘草益胃,皆取本方之真髓。

　　按：方中半夏,辛温而燥,功效下气降痰。其温燥之性,似与方旨相违,然因用量较轻,且伍以大剂清润之品,故可制其温燥之弊,而专以发挥降气治痰之功。因本证乃土金并病,土虚固然无以生金,而土虚亦可使运化水湿乏权,故日久每易愆成肺胃阴虚挟痰之证。疗此之法,当如王孟英所云“治内伤须于虚中求实”,“阻气机之肃化,搏津液以为痰,此关不通,一切滋补无从着手。”即于滋养肺胃之中,稍佐化利之品。明·张景岳拟金水六君煎,主治肺肾阴虚挟痰之喘嗽证,诚由此要义悟出。

　　七、补肺法

　　即补益肺气之法,为肺气亏损而设。《金匮·血痹虚劳》第14条“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”。后云“于小建中汤内加黄芪一两半——及疗肺虚损不足”。肺主一身之气,肺主气功能旺盛,则全身气机畅和,苦因内外诸损,肺主气功能衰颓,并因之而累及宗气,使之虚乏,则为“诸不足”。本方所疗之“诸不足”,具体言之,殆如《千金要方》所说“疗男女因积冷气滞,或大病后不复常,苦四肢沉重,骨肉酸疼,吸吸少气,行动喘乏,胸满气急,胸背强痛,心中虚悸··一少腹拘急,羸瘠百病,名日黄芪建中汤”,其脉虚而散大。上证即肺脾双亏之证,肺为诸气之主,脾为生气之源,肺脾气虚,则一身之气皆衰。仲景宗《内经》“衰者补之”,制本方专培肺脾之气。主用稼稽作甘之味大建中气,俾中土建,化源充,则肺金自复。又,中土虚则木恣,木恣不仅乘土,而且侮金,致土金愈赢,肝木独肆。黄芪建中汤妙在佐以芍药,酸苦泻木,使木土无犯,木金无忤,则有助于土、金之兴,示后人以抑木培土而生金之法。另加黄芪双补肺脾,且可固卫气,坚腠理,则周身诸络脉之空虚自得以实。

　　此外,《金匮·肺痿肺痈》附方中,载以炙甘草汤“治肺痿涎唾多,心中温温液液者”。是证殆起于心脾双损,进而肺无由以生,终致肺惫叶萎。仲景制炙甘草汤,本以补益心脾为要意,此处广其功用,施于肺痿治疗中,乃间一（补土而生金）、间二（补火生土而生金）之补益法,为后世间接补肺法示以范例。

　　总之,《伤寒论》、《金匮》的肺脏病证,不外虚、实两端。虚者正虚,多由劳倦、七情、脏腑内伤所致,表现为肺气不足、肺脏虚寒或肺阴亏耗。治宜补益肺气、温肺御寒、滋养肺阴等法。实者邪实,常见于六淫及痰浊、水饮、实热、淤血诸邪干肺,致肺气失宣,肺失肃降,肺窍闭塞壅阻。治宜宣肺达邪,降肺下气,泄肺逐实,清解肺热等法。

　　另者,肺脏病证的辨证,多虚实相杂,标本兼见。而仲景于具体施治中,尚体现了“实中求虚,虚中求实,标本兼顾”之妙用。以上诸法,切用临床,对后世肺脏病证的辨治体系颇多启迪。迄今,仍具其指导意义。（注文中条文号序均按宋本）