氯吡格雷：遵医嘱用药，为何会出现致命事件?

《药案寻踪》第三集

内容摘要

氯吡格雷属抗血小板药物，可明显改善经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）术后患者的心血管预后。患者PCI后谨遵医嘱用药，却让自己病情出现致命的反复。

同样的药物为何出现不一样的结果？

专业解读：

氯吡格雷联合阿司匹林，用于PCI术后患者的抗血小板治疗，已被临床指南广泛推荐。然而，即便患者严格按照医嘱接受双重抗血小板治疗，仍有5%~15%的患者在1年内会出现包括死亡、心肌梗死和脑卒中等。

这种现象被称为氯吡格雷抵抗。主要原因在于：氯吡格雷属于前体药物，通过肝药酶CYP3A4、CYP2C19、CYP1A2等代谢为活性代谢产物后，才具有抗血小板作用。

其中，CYP2C19参与中间活性代谢产物（2-氢-氯吡格雷）的形成。氯吡格雷活性代谢产物的药代动力学和抗血小板作用，随着CYP2C19基因型的不同而有差异。

2010年美国FDA警告：应用氯吡格雷后出现心血管不良事件与CYP2C19功能缺失的等位基因有关。因此，对于经济条件允许的患者应进行基因型检测，为个体化治疗提供依据。

特别提示：

在对氯吡格雷抵抗机制的研究中发现，药物相互作用也占有较高比例，尤其是与质子泵抑制药（PPI）的相互作用。

氯吡格雷不宜与奥美拉唑、埃索美拉唑等CYP2C19抑制剂合用。

建议医生对于并发高胃肠道出血风险的患者选用对CYP2C19 抑制作用更小的泮托拉唑治疗。