第五章循环系统疾病用药
一、抗高血压药分类及作用特点
(一)一线降压药分类(5大类)
1.利尿剂
2.β受体阻断剂(第三节)——XX洛尔
3.钙通道阻滞剂(第三节)——XX地平
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)——XX普利
5.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)——XX沙坦
第一亚类 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
一、药理作用与临床评价
常用:卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利等。
(1)机制:
①抑制血管紧张素转换酶的活性,抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ);
②同时作用于缓激肽系统,抑制缓激肽降解。
扩张血管,降低血压,减轻心脏后负荷,保护靶器官功能。
★是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。
(2)改善左心室功能,延缓血管壁和心室壁肥厚。
(3)扩张动静脉,心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状,降低死亡率——全部心力衰竭患者,均需应用。
(4)调节血脂和清除氧自由基。
(5)保护肾功能,但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症。
(二)典型不良反应
1.常见——长期干咳(约20%);
2.血管神经性水肿
3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;
4.胸痛、上呼吸道症状(鼻炎);
5.味觉障碍(有金属味);
6.首剂低血压反应。
7.补充——高血钾。
[小结----ACEI类药]
普利护肾又降压,治疗心衰顶呱呱。
不良反应常咳嗽,首剂出现低血压。
鼻炎胸痛又水肿,闻到金属高血钾。
(三)禁忌证
1.双侧肾动脉狭窄者
2.高钾血症
3.有血管神经性水肿史者
4.妊娠期。
(四)药物相互作用
合用阿司匹林作用超过单一用药,留钾利尿药如螺内酯可加重ACEI高钾血症,排钾利尿药如氢氯噻嗪可拮抗ACEI高钾血症。
二、用药监护
(一)注意首剂低血压反应
(二)注意监护肾毒性
1.用药初始2个月血肌酐可轻度上升(升幅<30%)不需停药。如升幅>30%~50%,提示肾缺血,应停用。30%)不需停药。如升幅>
2.血钾升高到>6.0mmol/L或者血肌酐增加>50%或高于265μmmol/L(3mg/dl)时应停用。
3.避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。
(三)监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳
阿司匹林、铁剂、血栓素拮抗剂能减少咳嗽发生。
第二亚类 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
包括:缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等,以及复方制剂,如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。
1.机制:血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合——舒张血管发挥降压作用。
2.ARB主要作用:
(1)降压。
(2)减轻左室心肌肥厚。
(3)肾保护。
(4)脑血管保护。
2010年中国高血压治疗指南推荐——ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽患者。
3.除了降压,ARB还可以:
A.降低糖尿病或肾病患者蛋白尿
B.促进尿酸排泄
C.改善胰岛素抵抗
(二)禁忌证、药物相互作用、用药监护参考ACEI
第三亚类 肾素抑制剂——阿利克仑
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
直接抑制肾素——降低肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平。
(二)典型不良反应
严重低血压、皮疹、高钾血症。
(三)禁忌证
严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。
二、用药监护
(1)宜餐前服用或进食低脂肪食物。
(2)对糖尿病患者,若与ACEI联合应用可致高钾血症发生率增加。
第四亚类 其他抗高血压药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.利血平——交感神经末梢抑制剂。
轻度降压,作用缓慢而持久。
缺点——单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。
与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂——轻、中度早期高血压。
2.可乐定和甲基多巴——作用于中枢神经系统。
激活血管运动神经中枢α2受体,减少交感神经冲动传出——降压。
3.硝普钠、肼屈嗪——血管扩张药。
①硝普钠——对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用,但静脉强于动脉;
②肼屈嗪——仅扩张小动脉。
作用时间很短,必须静滴。
4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞突触后膜α1受体。
减轻前列腺增生,改善胰岛素抵抗。
[一句话总结其他降压药]
1.利血平——抑制交感神经末梢递质释放——不能用于溃疡患者(后述);
2. 可乐定和甲基多巴——激活血管运动神经中枢α2受体;甲基多巴——妊高——首选。
3.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌——危象/急症。
4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体——前列腺增生。
第一亚类 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂
(他汀类)——降低LDL-ch(高密度脂蛋白胆固醇)作用最强。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA还原酶),降低血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和载脂蛋白(Apo)B,也降低三酰甘油(TG),轻度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。
他汀类是现有调脂药物中降低低密度脂蛋白(LDL-ch)作用最强的一类。
还具有:
(1)对抗应激。
(2)减少心血管内皮过氧化。
(3)稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。
(4)减少脑卒中和心血管事件。
(5)抑制血小板聚集。
(6)改善胰岛素抵抗。
多种作用——抗动脉粥样硬化药。
【两个细节】
1.具有广泛的首关效应,生物利用度不高。
2.适宜晚上给药(阿托伐他汀给药时间不受限制)
3.“6规则”----在标准剂量的基础上,剂量增加1倍,LDL-ch降幅平均仅增加6%,但不良反应增加。
(二)典型不良反应★
1.肌毒性——肌痛、肌病、横纹肌溶解症;
2.肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。
3.胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。
记忆——他常吃鸡肝,容易得高脂血症。
(三)禁忌证
(1)胆汁郁积和活动性肝病、
(2)肝脏转氨酶AST及ALT持续升高者。
(3)妊娠期。
二、用药监护
(一)严格遴选适应证——四类人群:
(1)确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。
(2)原发性LDL-ch≥4.9 mmol/L。★
(3)40~75岁、LDL-ch1.8~4.9 mmol/L的糖尿病患者。
(4)10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。
(二)定期监测血脂和安全指标
肌:肌磷酸激酶(CK)大于正常值10倍以上
肝:(AST及ALT)大于正常值3倍以上
——停药。
(三)联合用药时宜慎重
与烟酸、吉非贝齐或贝特类合用,可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加。——监测肝毒性和肌毒性。
(四)掌握适宜的服药时间
提倡晚间服用——肝脏合成脂肪峰期多在夜间。
(五)注意肝酶代谢的差异
普伐他汀——适用于肝、肾功能不全者。
三、主要药品
辛伐他汀
阿托伐他汀
氟伐他汀——18岁以下不推荐使用。
瑞舒伐他汀
第二亚类 贝丁酸类药
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
是降低TG(甘油三酯)——首选
适应证——高TG血症或以高TG高为主的混合型高脂血症。
常用药物:吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特。
(二)典型不良反应
1.主要——胃肠道反应。
2.肌痛、肌病
3.胆石症、胆囊炎
4.史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。
二、用药监护
(一)监测用药的安全性
——监测:肝酶AST及ALT;CK。
(二)高三酰甘油血症的治疗原则——重要★!
(1)TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。
(2)2~3个月后,若TG≥2.26mmol/L——启动药物治疗。
(3)LDL-ch未达标者——首选他汀类;已达标者——低HDL-ch成为次级治疗目标——首选贝丁酸类药、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸。
(4)伴糖尿病或代谢综合征者——非诺贝特单药,或联合他汀。
(5)他汀需要联合时——首选非诺贝特。
第三亚类 烟酸类
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.烟酸
属于B族维生素,为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂,减少游离脂肪酸向肝内转移,而使极低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成减少;
“较为全效” :
①升高HDL-ch——最强!
②降低载脂蛋白LP(a)——唯一!
③降低TC、TG及LDL-ch。
【适应证】
(1)高脂血症辅助治疗(除Ⅰ型外)。
(2)烟酸缺乏症——糙皮病等。也可用于血管扩张。
(3)接受肠道外营养,或因营养不良引起的体重骤减,妊娠期、哺乳期的妇女以及长期服用异烟肼者——烟酸缺乏。
(二)禁忌证
严重肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血、儿童、妊娠及哺乳期。
二、用药监护
(一)控制烟酸所致的皮肤反应★
强烈的扩张血管作用——瘙痒、皮肤干燥、面部潮红。
缓解——应用小剂量缓释制剂,或服药前30min合用阿司匹林,或每日服用一次布洛芬。
(二)监测血尿酸水平,严重痛风者禁用。
第四亚类 胆固醇吸收抑制剂——依折麦布
一、药理作用与临床评价
(一)作用机制
选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白(NPC1L1)活性,通过肠肝循环持续作用于小肠上皮靶点,减少肠道内胆固醇吸收。
依折麦布——唯一被批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂。
【特点】
1.不影响胆汁酸分泌(如胆汁酸螯合药)、脂溶性维生素及其他固醇类物质吸收;不抑制胆固醇在肝脏中的合成(如他汀类);
2.主要用于原发性高胆固醇血症的治疗
3.很少与其他药相互影响
良好的安全性和耐受性。
补充胆汁酸螯合剂--考来烯胺——阻断胆汁酸肝肠循环
(二)药物相互作用
1.与他汀类药作用机制互补,联合应用降胆固醇作用显著增强。
2.与非诺贝特联合,可使LDL-ch降低20%。
3.不推荐与氯贝丁酯类降脂药与本品联用,不能与葡萄柚汁合用——血药浓度升高而发生不良反应。
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