你有没有过穿孔的经历呢？
作者丨景德镇市第二人民医院消化内科 杨卫生
来源丨医学界消化频道
“什么，做个肠镜也会发生穿孔？”肠镜操作前，签署知情同意书时，总有患者提这样的疑问。虽然结肠镜检查并发诊断性肠穿孔的比例较低，国内文献报道为0.17～0.90%，但肠镜做久了，还是会担心肠穿孔的发生，有些人甚至谈穿色变。与内镜同仁交流时，经常有人问道，你们内镜室有发生肠穿孔的病例吗？答案是肯定的。全国各地的内镜中心，每年都有诊断性肠穿孔并发症的发生，似乎并不少见。在各大论坛上，总有战友记录下诊断性肠穿孔的病例以提醒同仁吸取教训。日本的一项问卷调查结果发现，有33.8%的内镜医师有过穿孔的经历，其中的67.5%是在插入操作过程中发生，此外有71.7%的医师在第一次发生穿孔时的检查病例不足500例，也就是说穿孔的经历大多数出现在初学者身上。随着内镜医生临床经验的增加和技术水平的提高，诊断性肠穿孔的发生率会有所降低，但仍无法避免。
1.肠镜操作中肠壁是如何穿孔的
常常听带教老师说肠壁很薄，要预防穿孔，但从未体会过。有一次跟着老师去做术中肠镜，只见外科医生把肠管拉出来，充气一看，肠壁薄的象气球一样，有点诧异。想想在操作中，若未遵循循腔进镜原则，镜身自由感又差，盲目进镜时镜头可直接穿破肠壁；其次，结襻强行进镜时，镜身可在肠腔内堆积致肠段过度牵拉而出现浆膜撕裂穿孔。再者，某些疾病可致肠壁局部薄弱，如炎症性肠病、恶性肿瘤、憩室等，有时为寻腔而过度注气可造成肠腔内压力过大，易导致薄弱肠壁损伤和穿孔。多数文献资料表明，乙状结肠及其移行部是穿孔的好发部位，原因是该处肠管冗长迂曲、游离性较大、肠腔相对狭窄，镜身容易成襻，因此有前辈说，肠镜操作时一半的时间要花在乙状结肠上。
患者女性，75岁，无痛肠镜检查中直肠内反转并发直肠上段穿孔，予3枚钛夹夹闭创面。
2.双人操作与单人操作
个人体会是双人操作的穿孔机会较单人操作的大。双人操作法是以推进为主的自然插入法，需要助手的配合，进境手感全在助手，操作者在进镜过程中无法感知进镜的阻力，容易结襻进镜，增加了操作的难度及穿孔的风险。而单人操作时，操作者不受助手的影响，可自由地感知内镜的进退、旋转阻力，不易结襻，镜身的自由感良好，穿孔发生率低。
3.无痛肠镜与普通肠镜
国内陈星教授认为，无痛肠镜会增加肠穿孔的风险，应尽可能避免使用镇静剂进行肠镜操作。日本学者工藤进英博士甚至认为，依靠麻醉的结肠镜检查是危险的，容易导致穿孔、出血等并发症，其违背了结肠镜检查的初衷。麻醉状态会掩盖患者的不适表现，患者无法配合，对腹痛腹胀无反应，内镜医生可能会滑镜，会过度充气，会在结攀的情况下继续插镜，这样就增加肠穿孔的风险，因此不建议初学者操作无痛肠镜。而普通肠镜时患者清醒，医患配合良好，患者也可以随时变换体位，当充气过多，肠管过度伸拉或结攀进镜时，患者都会有腹胀腹痛反应，此时我们会停止进镜，及时吸气、退镜、解攀。
4.气体量的控制
注气可以帮助寻腔，但过度的送气只会让插入过程变得越来越困难。如果送气过多，肠管弯曲角度变大、肠管过度伸展扩张，肠壁变薄，就难于实施直线插入和肠腔短缩，结果导致插入困难，操作时间延长，穿孔风险增加。所以说“控制气体量就是控制大肠”不无道理。
5.滑镜与反转
滑镜的手法尽量避免，特别是初学者，不得已使用时，要注意必须要准确认定滑的方面是腔的方向，而且滑进的长度不能长，手感前方的顺畅与阻力也非常重要，滑之前你就要想到万一穿了咋办的准备。UP到底勾拉很危险，镜子像钩子一样，很容易把肠壁勾穿。直肠内U型反转也无需常规进行，不能勉强，若要仔细观察，可使用透明帽，用透明帽的支撑作用对肛门进行观察。
6.肠道准备的因素
肠道准备差时，操作视野模糊不清，肠腔走向难于判断，粪渣容易堵住镜子影响吸引，再加上粪水的气味容易影响操作者的心情，容易发生穿孔，所以肠道准备差时，果断的放弃。鉴于此，行肠道准备宣教时，应向患者作详细的口头告知及书面告知，必要时检查前一天电话告知或短信提醒。
7.受检者的因素
肥胖者腹壁松驰，结肠冗长，有时横结肠下垂。消瘦者肠管锐角多，镜轴容易产生偏离，易带攀进镜。年轻女性疼痛过于敏感，肠管易痉挛而不利于取直肠腔。老年人肠道可塑性低，对疼痛迟钝，会掩饰成攀带来的危险。便秘患者肠道蠕动弱，肠道准备往往较差。腹部及盆腔术后的患者肠道往往粘连，拉镜时缺乏着力点，肠段短缩困难。肠梗阻患者视野不清、梗阻部位肠腔狭窄甚至无法通过。另外部分患者伴有致肠壁薄弱的疾病(炎症性肠病、恶性肿瘤、憩室等)，对充气比较敏感。以上情况常常导致插镜困难，往往也是穿孔的高危病人，特别是术后肠道粘连者。因此，操作前应详细询问病史，操作时要特别谨慎，初学者要尽量少做。
胖子、瘦子、老年人及腹部术后患者
8.操作者的心态
心态很重要，保持心态放松，心静如水，不急不躁，手脑并用。最容易出事的是快下班时刻或者周末，心里有尽快完成、准时下班的念头，结果是欲速则不达，越是想快越容易出事。
9.坚持与放弃
肠镜操作要量力而行，自身技术水平有限时，要学会放弃，不可执意而行，对于反复进镜困难者，单靠延长时间去尝试显得极不理智。延长时间会增加患者的痛苦或麻醉风险；同时术者心理也会发生变化，求胜的内心，会做出一些牵强和不安全的动作，严重者可造成穿孔并发症。当操作15分钟仍不能送达回盲部时，应该主动放弃或由高年资的医生接镜完成。姜泊教授在继教时曾说道，患者很痛的、视野不清的、主动要求放弃的我通通放弃继续进境。
当然，当结肠镜操作量的积累带来了质的飞跃的时候，一些不利于肠镜操作的因素都是可以避免的。总之，临床内镜医师应该加强理论学习，积累操作经验，熟练操作手法，提高插入技术，严格把握肠镜检查的适应症和禁忌症，操作时应严格遵循寻腔进镜和保持轴线短缩法的原则，保持镜身的自由感谨慎进镜，避免在结襻的状态下强行插入，适时主动放弃，这样才能安全、顺利的完成检查。
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