连续碰到两例以结肠粘膜粗糙为主要表现的患者，最终结果出乎我们的预料。
来源｜华亭论镜（htlj2016）
作者｜上海市第一人民医院 蔡晓波 宛新建
每年大量的病人行结肠镜检查，而绝大多数的目的是为了排除那两个敏感的字——肠癌。而内镜医生也在致力于在肠镜下发现癌前病变以及早癌。作为粘膜层来源的肿瘤，大多数结肠早癌一旦被发现后可以通过表面腺管、血管结构特征得到诊断。然而，也有一些结肠肿瘤由于生长方式的不典型导致诊断困难，例如我们之前在本公众号报道的一例以表现为结肠粘膜下肿瘤差点行ESD的低分化腺癌。最近，我们连续碰到两例以结肠粘膜粗糙为主要表现的患者，最终结果出乎我们的预料。
患者，女，60岁，因“排便不尽感1月”行结肠镜检查。结肠镜提示距肛门10-15cm局部粘膜粗糙，未见明显占位性表现，表面也未见异常腺管结构（如下图）。为了明确诊断，于病变处活检2块，病理结果回报结肠粘膜慢性炎，予保护肠道粘膜及调节肠道菌群治疗。
病情变化
2周后患者出现明显的里急后重后及排便困难，遂再次行结肠镜检查。结果让我们非常惊讶的是直肠距肛门10cm处粘膜明显增厚、充血水肿伴肠腔明显狭窄，内镜不能通过（如下图）。
诊断是什么？
2周内从粘膜粗糙进展成为肠腔狭窄，其中必有蹊跷！炎症？肿瘤？感染？非感染？血管性?结缔组织疾病？肿瘤首先不被考虑，因为不管粘膜来源或是非粘膜来源的肿瘤很难解释两周内进展如此之快，何况肠镜下病灶处粘膜特征始终不像肿瘤的表现。炎症的可能性最大，但需要进一步确定就是细菌、病毒或者寄生虫引起的感染还是非感染性炎症比如炎症性肠病。缺血性肠病内镜下可表现为充血水肿甚至溃疡，但一般多见于左半结肠，单纯以直肠表现较少。结缔组织疾病不能完全排除，我们曾碰到一例以急性肠梗阻、直肠壁明显增厚起病的红斑狼疮患者。
为了明确诊断，我们再次对病变处取了多处活检，同时为了排除粘膜下病变，我们也进行了深挖活检。然而，活检结果再次提示粘膜急慢性炎症。将患者收入院后，按照我们之前的思路进一步完善了检查。腹部增强CT提示直肠壁明显增厚伴周围淋巴结肿大；肿瘤指标阴性；TSPOT阳性。是否肠结核？但其他部位的影像学未提示相应的感染灶，是否需诊断性抗痨？PET-CT提示直肠放射性摄取有升高，但仍不能区分炎症或肿瘤。在不能诊断明确的时候，我们请了个外科会诊。而这个会诊则打破了诊断的僵局，也在此感谢普外科黄陈副主任在这个病例诊断中的帮助。
考虑到前两次活检可能存在深度不够，外科在直肠镜下再次对病变行深至固有基层的活检。病理结果提示直肠印戒细胞Ca。由于原发性直肠印戒细胞Ca较少，更多可能从胃种植转移而来，我们再次行胃镜检查。胃镜结果提示胃体粘膜粗糙、胃壁僵硬、充气后扩张性差（下图），超声内镜提示胃壁明显增厚、层次结构消失，考虑皮革胃（下图）。再次行胃深挖活检，可惜未取到阳性病理。但结合患者的病史，还是考虑胃印戒细胞Ca直肠种植转移，由于已无手术指征，行放化疗。
女性，62岁，因“腹部不适1月”行肠镜检查，肠镜提示横结肠近肝曲处长约5cm的粘膜粗糙增厚、管壁僵硬、管腔狭窄，内镜能顺利通过（下图）。
联想到第一例患者，我们首先考虑可能为结肠低分化或者未分化肿瘤，深挖活检后再次予胃镜检查，果然提示胃体粘膜粗糙、皱襞肥厚、胃壁僵硬（下图）。
深挖活检后病理提示印戒细胞Ca。腹部CT提示腹腔广泛转移。回顾病史，我们遗憾的发现该患者半年前曾行胃镜检查，结果提示胃体粘膜粗糙、皱襞增粗，活检提示慢性炎症后未再进一步检查或随访。
结肠印戒细胞Ca发生率极低，多数为胃印戒细胞转移所致。其多沿粘膜下生长，表现为管壁增厚，而粘膜面表现可不明显，因此内镜下缺少常见结肠Ca的特征，从而导致漏诊。由于粘液成分较多，PET-CT可能不能出现明显的放射性摄取增加，从而导致诊断不敏感。对于内镜下结肠粘膜明显粗糙，甚至感觉有粗大胃粘膜皱襞样改变时一定要想到可能存在结肠未分化肿瘤的可能，这个时候活检尽可能深挖，才有机会取到病变。同时，如果确诊或者怀疑该病，一定要再做个胃镜明确是否存在皮革胃。
作者介绍
宛新建 医学博士、主任医师、教授、博士生导师、上海市第一人民医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二军医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory大学医院及西北大学附属医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术600余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，均填补医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
蔡晓波，男，医学博士，上海市第一人民医院消化科副主任医师，毕业于上海交通大学医学院，德国海德堡大学访问学者。兼任上海市医学会食管和胃静脉曲张青年委员会副主任委员、上海市医学会内镜学分会大肠镜学组委员、上海市中西医结合学会内镜学分会、肝病学分会青年委员，ERCP学组委员。发表论文 20 余篇，其中以第一作者在Gastrointestinal endosopy、Endoscopy、VideoGIE等SCI期刊发表论文 8篇。临床特色技术为胆胰疾病的内镜介入诊治、胃肠道早癌的诊治。
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