作者丨波间露下叶田田
来源丨医学界消化肝病频道
随着时代的发展，消化内镜技术在临床上得到越来越多人的认可。消化内镜也从最初的局限于检查而发展为现在的活检、息肉切除术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜剥离术（endoscopic sumucosal dissection，ESD）以及超声内镜穿刺术、ERCP下胰胆管刷检与活检等诊断或治疗性操作。
病理申请单是干啥的？
凡是经内镜下取出的组织或细胞，都需要经过病理医生的“火眼金睛”过目，给出“金标准”的病理诊断。听闻在日本，内镜下检查、治疗、固定标本、包埋、切片、染色、观察等都是由内镜医生来完成的。在我国，国情不同，程序自然也不同。通常都是由内镜医生做检查、治疗、固定标本，而包埋、切片、染色、观察等由病理医生来完成。
此时，则需要一座“桥梁”来承担内镜医生和病理医生的沟通要务，这就是病理申请单。当然，也会有勤奋的内镜医生亲自去病理科沟通。
正确认识病理申请单
这个担有重要任务的“桥梁”，即病理申请单，到底应该如何填写呢？需要像个别“老医生”一样潦草勾勒几笔，还是像“实习生”一样，认认真真填写每一项呢？
听我讲完以下内容，或许你会有一个自己的判断。
病理诊断是通过综合分析临床病史、手术所见、辅助检查结果及病理学形态，最后得出的疾病最终诊断。病理医生协助临床医生做出准确的诊断，一向被尊称为“doctor’s doctor”。临床医生也是为了进一步明确病情而送检标本，并非为了“考验”病理医生的诊断水平。
所以，确切地说，病理申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。临床医师应像请其它科医生会诊那样，需要向病理医师提供必要的病史、手术所见及化验室检查结果。
规范填写有方法
申请单的各项目均要填写清楚，这一点不管是内镜医生还是其他专业的医生，都是需要做到的。
1
字迹清楚
字迹清楚不仅有利于阅读、防止差错，也有利于临床医生和病理医生之间进行及时沟通。
2
记录准确
病理申请单填写必须准确，不能有半点马虎，尤其是部位。
3
内容齐全
病理申请单上的每项内容都代表着病人或疾病的某一信息，对病理医生进行正确的诊断提供有价值的参考信息。包括：
患者基本情况，如姓名、性别、年龄、送检单位、送检日期、取材部位、标本数量等；
患者临床情况，如病史（症状和体征）、化验/影像学检查结果、手术（包括内镜检查），既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）、临床诊断等，其中肿瘤的大小、部位、包膜、与周围组织的关系尤为重要。
以上为所有临床医生都需要做到的，内镜医生作为一个分支，也是大同小异。
对于活检及息肉切除的标本，内镜医生需要向病理医师准确地提供送检标本的部位、数量、内镜所见和简要病史等情况。
不同部位的标本必须分瓶保存，详细标记患者姓名、性别、年龄、及标本部位、数量等信息。内镜医师应及时将标本放入4%中性甲醛溶液进行固定。固定液应超过标本体积的10倍以上，标本固定时间为6～48h，固定温度为室温。
如为临床疑似乳糜泻的小肠活检标本，可先平铺在滤纸上再立即固定。有蒂的息肉切除标本可直接放入固定液中，但亚蒂或无蒂的息肉可在切缘处用墨汁标记后，再放入固定液中。
02
对于EMR/ESD的标本，除了提供基本信息外，还应提供内镜下病变的表现和分型、既往活检的病理诊断等信息，有助于病理医师明确检查重点。
其中，早期癌的内镜分型均为0型[1]，0型包括隆起型（０-Ⅰ型）、浅表型（０-Ⅱ型）、凹陷型（０-Ⅲ型），其中浅表型又分为浅表隆起型（０-Ⅱａ型）、浅表平坦型（０-Ⅱｂ型）及浅表凹陷型（０-Ⅱｃ型）。如果浅表肿瘤的大体表现具有两种或以上类型时，称为混合型。
填完病理申请单，能否得出一个准确的病理诊断结果，跟标本的处理有着密不可分的关系。
首先，要充分伸展标本，应保持病灶完整性：在EMR/ESD标本边缘用不锈钢细针将其完整地固定于泡沫塑料或橡胶板上，使整个标本充分展开，暴露病变。需注意标本伸展的程度应与本身的生理状态相当，不要过分牵拉而破坏标本的完整性，以免影响病理组织学观察。如病变距切缘很近，局部可不用固定针，以免影响观察切缘病理组织学的情况。
还应注意生锈的、较粗的固定针会腐蚀标本边缘，影响切缘病变情况的判断，而且生锈的物质沉着在黏膜表面，也会影响病理组织学观察。在伸展固定EMR/ESD标本的泡沫塑料或橡胶板上，应在标本周围标记该标本在体内的相对位置，例如口侧、肛侧、前壁、后壁等，便于将病理组织学观察的结果与内镜表现相对照。
其次，及时、恰当地固定标本，避免标本干燥：EMR/ESD标本在体外暴露的时间过长会造成黏膜组织过度干燥，黏膜上皮会发生形态学改变，造成病理诊断的偏差。因此，切除的标本应及时浸没于4%中性甲醛溶液中，并将标本固定12-48h，固定时间过短，标本内水分没有完全脱掉，不利于长时间保持；时间过长，则组织会变脆，不利于切片。再将标本反向放入固定液，使悬浮其中时，可在泡沫上方放置一块纱布，防止固定液挥发或在运送过程中溅出。
值得注意的是，未固定标本绝对禁止自来水清洗，由于渗透压原因，可使标本表面细胞破坏，从而影响诊断结果。
03
对于超声内镜穿刺标本，以细胞标本为主，部分患者可获得组织标本。对标本的病理学处理非常重要，除了传统的直接涂片法外，其他方法还包括液 基细胞学、细胞块技术、组织碎片的病理检查、PCR、流式细胞学检查等。
Trucut穿刺针获得的组织标本，可用细针将其从针道挑出，放在固定液中，与黏膜活检标本的处理 相似。经Trucut穿刺针获得的标本长度一般约10mm（2-18mm），其中有1/3可能是组织碎片，提取标本要十分仔细，以免遗失微小的组织碎片。
04
对于ERCP胰胆管标本，在ERCP现场，从内镜活检孔道取出细胞刷后，将外鞘剪开，暴露刷毛，观察是否黏附有组织细胞。将细胞刷在玻片上滚动，使标本在玻片上厚薄均匀地铺开，直接涂片检查。直接涂片可以供病理医师在现场评估标本是否充分。
直接涂片后，将细胞刷剪下，放入装有专用保存液的试管内，并搅动细胞刷，使附着物脱落。再将装有细胞刷的试管送至病理实验室，进行液基细胞学检查或采用细胞块技术处理标本，可进行标准HE染色、特殊染色、免疫组织化学染色和分子生物学检测等[2]。
参考文献：
[1]The Paris endscopic classification of uperficial neoplastic lesions:esophagus,stomach,and colon:Novembelr 30 to December 1,2002[J].Gastrointest Endosc,2003,58(6 Suppl):S3-43.
[2]中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）
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