整编：科医人小李
————— 2015-09-30 —————
@龚旻～浦东医院
输尿管软镜术后第一天，胸腹腔积水，胸腔大概500，腹腔，盆腔亦有少量积水，肌酐241，较术前升高100，肝功能丙氨酰转移酶311，血色素107下降到8.0，DJ管位置正常；
降钙素和CRP均很高
女性，62岁，高血压，术前肌酐191，肝功能正常，术中发现肾盂内有陈旧性血块，扩张鞘没有放到肾盂，怕压力过高，后来重新放置鞘到位后，怀疑结石为感染性，稍作碎石后，马上终止手术，放置DJ管，手术当晚用泰能0.5，手术后6小时，血压下降，氧饱和度下降，经过补液吸氧等，好转，目前，病人右下肺不张，心率120，胸闷气短，腹胀，右侧腹部轻微压痛，肾区触痛不明显，有叩痛，CT提示肾周积液，包膜下血肿，白蛋白29，血压稳定。
@杜传策
建议复查泌尿系CT
@张存明-温岭市人民医院
当心感染，出血倒不是最怕的；高档抗生素上；明确感染性休克，先住进ICU。足量广谱抗生素，营养支持，血浆要用
@黄云腾-上海新华医院
肾包膜下血肿，输尿管穿孔，肾盂穿孔，甚至肾破裂都有可能，早期足量的高级抗生素尽快用，上腹部ct非常有必要。可查降钙素原和crp。@龚旻～浦东医院
@张鹤（二军大附属公利医院）
加强营养治疗，白蛋白，把积液滤出来
@邵法明宁波大学附属医院
从这个病人的结果看，1:术中肾盂肯定压力过高、时间过长 ,2:患肾目前估计处于停工停产状态。我们急需明确：1，术前全身其它器官功能状况年龄等2，术前结石情况的Ct，3，术后的CT。希望你能祥尽提供。@龚旻～浦东医院
@邓小林
尿源性脓毒血症消耗非常大，需要进一步加强白蛋白，每日复查肝肾功能，电解质。
@长征医院 王军凯
就一招：转ICU！@龚旻～浦东医院
@龚旻～浦东医院
已经转到重症监护室了@长征医院 王军凯，谢谢
@浙中大附二院胡青
尿脓毒血症，感染性休克，肾功能衰竭，估计凝血功能也不好了，赶紧ICU；床边血滤尽早上。@龚旻～浦东医院
@陈伟 复旦中山泌外
正压通气吧，先把呼吸循环稳住
@龚旻～浦东医院
已经无创呼吸机
@张存明-温岭市人民医院
尽人事，听天命；你担心的问题ICU已经帮你做到位了；现在沟通最重要了。@龚旻～浦东医院
@徐啊白 广州珠江医院
@龚旻～浦东医院赶快转ICU，上呼吸机，呼气末正压通气
@龚旻～浦东医院
嗯，已经上了
@姚海军/上海九院
非常同意前面各位老师的意见。以前我们碰到类似病例，都按照以下选择进行：早期足量高效的抗生素（可以联合应用）是必需的，同时加上乌司他丁抑制炎症反应，无创呼吸机支持呼吸，加强营养等支持治疗，至于血透这方面经验少，可以请@黄云腾-上海新华医院教授多多提供意见。@龚旻～浦东医院
@龚旻～浦东医院
有各位兄弟的关爱，希望病人能度过难关
@张鹤（二军大附属公利医院）
过了6小时应该问题不大，小弟觉得现在观察血小板非常重要
@广医一院何朝辉
保持循环稳定的情况下，避免补太多的液体
@徐丁 上海新华医院
如果凝血功能不太好的话，做床边CRRT要谨慎
@李毅宁福建医大附二院
补充胶体，如血压稳定，泵速尿，脱些水分出来。@龚旻～浦东医院
@黄云腾-上海新华医院
该患者好的地方在于血压没有明显下降，白细胞轻度升高，原因和术后马上用泰能0.5估计有很大关系。坏的地方是术前肾功能本身不好，肝功能，肾，肺功能，可能心功能已出现不好情况，在目前状态下需要通过增加尿量来排出炎性介质和毒素。快速改善炎症状态。
@龚旻～浦东医院
嗯，尿量已经增加了，进入重症监护室后，出来了600尿，目前，心衰，肝肾功能都有影响；白蛋白上去后，利尿剂拉出800尿
@胡峰
来尿就OK。@龚旻～浦东医院
@龚旻～浦东医院
中毒太深了，昨晚失去了最佳时间
@黄云腾-上海新华医院
补充动脉血压检测，中心静脉压检测，补测dic指标，肌钙，肌红蛋白，ck mb检测心功能情况。补测尿细菌培养加药敏。
因肾功能不好，过大量补液可能水分全积在体内。
目前胸腔积液500毫升，有肺不张，是否有穿刺引流的必要。
术中高压力的产生时间可能是硬镜扩张过程，此外，第一次软镜鞘没放到肾盂，第二次又放到肾盂，期间是否输尿管有阻力？有没有可能输尿管上段薄柔处穿孔？
该病人转归的关键在于全身炎症反应的快速纠正。正如@胡峰兄所言，尿量是关键。
注意血小板情况，可能需要提前和血库打好招呼，毕竟过节。平时周末时候是不采血小板的。
可以考虑200毫克氢考应用。
如血小板准备方面没问题，早期积极的床边血透可以做到过滤内毒素，拉出部分体液的作用。
该病人总体上还不算最重，62岁，如果是农民，体质可能不太差。救回的希望还是挺大。@龚旻～浦东医院
@黄云腾-上海新华医院
该类病人好转的曙光:先打平，再打胜。标志点：
升压药剂量稳定，血压不波动。
感染情况不恶化，血像，降钙素原，CRP逐步下来。
血气情况好转。
尿量逐步增加。
肝肾功能，心功能指标好转。
血小板下降后稳定，到自然回升。一般好转时肝功能指标下降较快，肾功能可能要一周左右。@龚旻～浦东医院
我自己的一点体会，供参考。感染性休克之高危因素: 女性，60岁以上。长期激素应用。术前近期有感染腰痛病史。术前Crp高于40、50。术前ct有肾周渗出表现。输尿管结石合并重度肾积水。鹿角形结石。符合任何一点或多点，保持足够警惕！
@段跃（嘉兴武警医院）
白蛋白，血浆的补充在第一个24小时非常重要！！！
@广医一院何朝辉
个人认为控制液体入量很重要，太多液体灌入会加重肺损伤，甚至诱发ARDS
@毛厚平 福建医大附一院泌外二区
又是老太太，女性是尿源性脓毒血症的独立危险因素，应高度谨慎。不过目前情况不是特别糟，仅正压无创血氧就能撑得住，回来的可能性大，心衰的纠正在此时非常关键，另外抗生素上美平、甲强龙可单次冲击，情况还没那么悲观。@龚旻～浦东医院
@龚旻～浦东医院
借您吉言啊，能拉回来真是病人福气。@毛厚平 福建医大附一院泌外二区
@陈军
这种严重的感染性休克病人除了上面各位专家的宝贵意见，还能不能用点激素改善全身炎性反应？平时大家PCNL或URL术术前是不是也还常规使用激素？
@广医一院何朝辉
个人喜欢用甲强龙，但现在好像不太主张用激素了
@经霄浙医二院
icu好像不主张激素，但我个人支持@广医一院何朝辉，尤其是早期使用激素，还是有帮助的
@广医一院何朝辉
记得大致看过欧洲感休指南认为激素没太大作用
@陈军
是啊，指南对脓毒血症不合并感染性休克不推荐使用，但合并感染性休克，个人觉得应该是有帮助的吧。@广医一院何朝辉
@龚旻～浦东医院
用了甲强龙
@黄云腾-上海新华医院
早期经验性的泰能应用阻滞了病情进展，当时剂量用到1.0就更好。@龚旻～浦东医院
@邓小林
学习了，术中控压还是关键！
@张鹤（二军大附属公利医院）
现在回过头思考下，这个病人昨晚有没有什么异常情况？以后可以提前干预
@黄云腾-上海新华医院
二位老大觉得单侧胸腔积液肺不张，盆腔积液的原因是什么？有没有合并集合系统穿孔的可能呢？@广医一院何朝辉@毛厚平 福建医大附一院泌外二区
@毛厚平 福建医大附一院泌外二区
也有压力高而渗透过去的可能，其实更糟的是并发ARDS，我们有8例这方面的经验，在外会诊的还有一例情况要糟的多，俯卧位经皮肾镜，术中呼吸心跳骤停，心肺复苏15分钟后，恢复自主呼吸心跳，当时所有的措施都上了，去甲肾上腺素走到20毫升，病人的血压只能维持收缩压在80毫米汞柱，血氧饱和度勉强维持在90%，当时已心如死灰，所有的招都出尽了，如何转归，只能听天有命了。该患者最后居然挺过来了，真是幸运。再次碰到这种情况，能否挺过来还真不知道。@黄云腾-上海新华医院
@黄云腾-上海新华医院
近期遇到一个最重的病人，肾镜术后3小时失血性休克，六小时内做好dsa,术后八小时ARDS,合并感染性休克，一周左右血小板回升。Icu住了两周，预后好。@毛厚平 福建医大附一院泌外二区
@龚旻～浦东医院
下午肾周的积液较之上午似乎有好转@黄云腾-上海新华医院
@姚海军/上海九院
乌司他丁可以起激素作用，但没有激素的副反应。
@黄云腾-上海新华医院
情况还不算太重，抢回来有戏，只是心理历程中压力大。@龚旻～浦东医院
@陈军
李恭会主任的术后2小时血常规复查 对这类病人的早期发现与处理应该有较大帮助；往往警惕了好像都不出大岔子的！
@黄云腾-上海新华医院
是啊，高手之间较量，不在于好勇斗狠，而在于对风险的预判力......@陈军
@邵法明宁波大学附属医院
做石头这一行，回顾这几年，其实每年都会碰到3-5个以上感染性休克或休克前兆的病人，其实给我们的余地还是蛮大的，但一旦发现问题，就要果断、大胆使用泰能，激素，通常1-2天就正常，如果出现休克血压，则果断使用泰能、激素、多巴胺，通常需48-72小时才能血压平稳，撤去多巴胺。这个病人已经出现多器官功能障碍，估计持续时间会更长
@黄云腾-上海新华医院
预防胜于治疗！抢救越早，预后越好。@邵法明宁波大学附属医院
@张星-扬州市中医院
我遇到一例感染性休克当着我面心跳呼吸骤停的，幸运的病人年轻，而且是劳动人民，个人感觉这种sirs患者大多有多间隙积液，可能与抢救时大量使用晶体，胶体使用不够，第二，可能炎症反应综合征患者可能通透性高，治疗我觉得crrt还有输血也是一环，而且很多抢救过来血压会持续性低血压，个人感觉或者说是猜测是不是与血管壁上神经受体或者神经递质大量消耗是不是有关。
@严小健
尽早引起重视，上了该上的措施，多能扳回来，只是医生心里压力大。特别是我们这种小地方，多碰几次，心有余悸！
@陈军
姚教授，泰能里的西司他丁跟乌司他丁是不是同类的？用了泰能是不是还要再联合应用乌司他丁？@姚海军/上海九院
@姚海军/上海九院
不是很清楚，但我们通常是泰能或者美平联合乌司他丁进行治疗。@陈军
@同济刘征
泌外用美平的多，有时把替考拉宁加用。美平对肾功能影响最小。
@邵法明宁波大学附属医院
大家讨论一下美平与泰能的特点效果如何，这可是我们的王牌药
@黄云腾-上海新华医院
二者抗菌谱相似，效果都不错，美平肾毒性更小，我们外科ICU一位主任在他父亲发生感染性休克时候给亲爹用上了。
@谢国海宁波市第一医院
个人体会做结石就是重在预防，高度重视！@黄云腾-上海新华医院教授
@毛厚平 福建医大附一院泌外二区
做结石这么多年，没有死人、没有丢肾、没有腹腔脏器损伤，胸膜损伤6例，尿源性脓毒血症10余例，栓塞10余例，没有死亡病例，有运气的成分，也与我们非常警惕感染相关并发症並尽早处理有关，尿源性脓毒血症致死的防止的困难之处是何种患者会发生的不可预测性，所以早期预测并予合适的处理至关重要。美平去甲甲强龙，维持血氧不可忘，若要肾镜不死人，早期处理要记牢。
@黄云腾-上海新华医院
其实在感染和细菌用药方面，李恭会教授有好多挺好的课件，挖点过来分享啊！@谢国海宁波市第一医院@邵法明宁波大学附属医院
@黄云腾-上海新华医院
近年来感觉，对于鹿角形结石，如果没有EMS类似设备，还是慎之又慎！
@谢国海宁波市第一医院
前几年还有一些感染性休克的病例，近两年已经没有了。
@黄云腾-上海新华医院
当然，你那有软镜带负吸的鞘，又有可视穿刺，应该不在话下。@谢国海宁波市第一医院
@谢国海宁波市第一医院
感染术前要有预判，术中术者观察监护仪，不建议全麻，这是我的不成熟体会
@毛厚平 福建医大附一院泌外二区
我们一遇到老太婆，穿刺出脓，就改美平至少天册，然后严密观察血氧血压。@邵法明宁波大学附属医院
@邵法明宁波大学附属医院
我们都是硬镜、女人，结石治疗史的出现，Pcnl倒没有发生。@毛厚平 福建医大附一院泌外二区
@黄云腾-上海新华医院
因为做结石医生多，水平和经验不一，再者有不少年青气盛的医生，所以我们这每年都会有那么三五个感染性休克的。@邵法明宁波大学附属医院@谢国海宁波市第一医院
@同济刘征
首剂价量，前面0.5的泰能是不是不够。美平我们是用到1g的Q8。@黄云腾-上海新华医院
@黄云腾-上海新华医院
感觉对于有感染性休克苗头的，一克泰能领到手术室，或者关照病房提前领好一回病房就用。很有必要。@同济刘征
@邵法明宁波大学附属医院
泰能q8h够了，难道要q6h
@方伟杰 浙江省瑞安市人民医院
乌施他丁是蛋白酶抑制剂抑制炎症反应的 西施他丁是肾肽酶抑制剂 避免泰能降解的。@陈军
那个病人肌酐200了 泰能减量0.5q8h够了@同济刘征
@同济刘征
那为什么用泰能？@方伟杰 浙江省瑞安市人民医院
@谢国海宁波市第一医院
高度怀疑的患者我现在单次术中或术后一小时内使用1克泰能及甲基强龙40mg。
@黄云腾-上海新华医院
我是泰能一克加速尿一支加地塞米松10毫克。@谢国海宁波市第一医院教授
@同济刘征
大家真没碰到用万古，用泰能用的肾衰的吗？@王博上海交大医学院苏州九龙医院碰到总是稀奇的。做三件套用万古引起肾衰两个，讨论是时间长了。用泰能加重肾衰一个，讨论是要在透析后用。用国产泰能诱发癫痫一个，病人以前有神经症状史。最近碰到治前列腺炎用高特灵加左氧引起异常勃起的。
@陈伟 复旦中山泌外
洒家都是用美洛，效果不错，副作用小。@同济刘征
@龚旻～浦东医院
病人今日上午九点止，尿量3500，腹胀好转，肛门有排气，就是呼吸还是正压通气，氧饱和度99，血压120/70，感谢各位兄弟给力啊！@黄云腾—上海新华医院
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