Hi， 还记得5月8日晚那场交流踊跃、如火如荼的多尼尔荣耀 40 周年 ESWL 大师面对面线上活动吗？那次线上研讨会聚集了 1400 多名在线专业医生与嘉宾一起深入交流体外碎石技术，可谓是中国体外碎石界的线上盛会。
会议邀请到了来自清华大学附属垂杨柳医院泌尿外科主任谷现恩教授主持并作开场演讲，南京医科大学附属江宁医院泌尿外科学科带头人吕建林教授、江宁医院碎石中心培训部贾春萍老师和周爽老师分别做了精彩学术分享。
今天，我们将与大家回顾一下互动环节（Q&A），参与者的问题很好，嘉宾回复也很有水平，值得分享，共同学习与交流。
以下互动环节的问题解答来自于吕建林教授（左）和谷现恩教授（右）：
提问
&
解答
Answers
Q1
对于不同位置结石，碎石的体位如何？
解答如下：
* 对于输尿管下段结石的碎石：
1. 通过坐骨大孔，即臀部的坐骨大孔、坐骨小孔，这部分离输尿管最近。我们有时会通过坐骨大孔、坐骨小孔打输尿管下段结石。对于卡在输尿管壁段的结石，往往伴有肾绞痛，喝不了水，膀胱不充盈，且肠道在下面，肠道积气较多，可能会引起损伤，这种情况下常采取坐骨大孔打结石。
2. 也会采取经腹侧打，判断标准为，患者尿液是否充足。如果膀胱充盈的好，往往采取对侧打，即右侧打左侧，左侧打右侧。
3. 对于肥胖的病人，有时采取腹部同侧打。
* 对于输尿管中段结石：
多尼尔碎石机冲击波源可以翻上来，即上定位体位碎石，这就要考虑肠道积气的问题。多尼尔碎石机影像分辨率非常好，肠道积气可以清晰分辨出来。如果肠道积气多，会对肠道有一定的损害，术后患者会不适。
* 对于输尿管上段结石：
通常采取仰卧位碎石，这样的体位方便 B 超定位，B超定位在腋中线和腋后线之间受干扰的因素比较少，输尿管看的清晰。
* 对于肾脏结石：
常用仰卧位，对于特殊的病人，也会采取俯卧位，也会经腹打。同时要考虑患者的肠道状态。大多数都是从背部打。
肾脏结石更多的选择B超定位，在腋中线11肋间和12肋下，探头基本能发现肾脏的长轴，而且还能看到例如右侧肝肾隐窝，左侧脾肾间隙，都非常清晰。所以采取超声为主，X线为辅。
对于输尿管结石，上段用超声定位也较为方便，下段也可。中段定位的时间会长一些，对于中段结石，会先找到髂血管，在髂血管的上下也容易找到结石。中段结石往往用X线定位，用B超辅助。
总的来说，会根据结石部位，结石特性，患者状态，选择不同的定位方式。
Q2
目前使用多尼尔碎石机，和以前使用的国产碎石机，在成功率方面，是否有改进？在肾周血肿方面是否有差异？
解答如下：
吕教授：一台手术的碎石效果，其机器本身的影响因素占到 30%-40%，还需要好的操作者。当然，在使用多尼尔碎石机的这5年时间，有效率在不同部位有所差异。肾脏结石的有效率更高，达到90%以上；输尿管中段、下段、尤其是输尿管壁段的结石，有效率非常高。
我们也使用国产机器，总体来说，无论国产进口，有效率在 80%～90%，清石率也能达到80%以上。
有关并发症：操作者的经验，以及对适应证和禁忌证的把握、碎石的时机，这几方面把握好后，相应的并发症会少一些。而总体来看，随着技术进步，总体并发症并不高。
谷教授：关于并发症，我在以前大会上也提到过。遇到严重的并发症确实很棘手，尤其基层医院遇到肾周血肿的病人就会很头疼。对于肾周血肿，如果患者生命体征稳定，血压稳定，一般保守治疗都可以解决。一般2～3个月内，血肿都可以吸收。还没有遇到过严重并发症，诸如肝血肿、脾脏破裂、或动脉瘤破裂等。
Q3
对于佩戴心脏起搏器的患者，以前是禁忌证，最近欧洲指南已经去掉了这个禁忌证，不过仍存在一定风险。在这种情况下，是否做体外冲击波碎石呢？做的时候应该注意哪些问题？
解答如下：
吕教授：对于大部分戴心脏起搏器的患者，我们选择做，因为多数患者的机体状态、心功能状态还是尚可。当然，起搏器也分多种。
对于输尿管下段结石，起搏器距离很远，影响很小。
那对于肾上极的结石，起搏器是否有影响呢？我们还没有遇到过这类患者。
对于输尿管中段、下段的结石，我们会考虑患者的身体状态，且如果距离起搏器较远，碎石就相对安全，手术后顺利排石，也没有产生严重的并发症。
从文献上来看，有研究表明，如果将起搏器对着冲击波打，损害也并不大。还有一些研究者认为，因为起搏器会设定一定的频率。如果冲击波的频率超过起搏器的频率，可能会有干扰，但当冲击波停下之后，干扰就消失了。如果在这个过程中有心脏医生配合，调节起搏器的模式，如防干扰、抗磁等，并根据情况调整参数，也提高其手术的安全性。
我的经验是，对于大部分佩戴心脏起搏器的患者，如果身体条件好，还是可以做冲击波碎石的。
谷教授：对于心脏起搏器的患者，因为还是存在一定的风险，不建议在基层医院、个体诊所等开展。还是选择在综合医院，具有一定抢救条件的医院开展，更安全，病人的安全第一位。
Q4
肾结石碎石后肾周血肿，小便是否有红细胞超标？
解答如下：
肾周血肿本身不会有血尿，有时肾周血肿合并有肾挫伤时可有血尿。这种情况下的尿中红细胞往往是体外碎石的结果或碎石移动时造成的泌尿系损伤。
Q5
碎石以后，出现肠胀气，肠梗阻的病人怎么处理？
解答如下：
碎石以后，出现肠胀气一般不需处理，通常可在1～2天内恢复正常。若持续存在伴有腹痛，并出现肠梗阻症状时，需做腹部CT，不全性肠梗阻常能较快恢复，也可以给予对症治疗 (禁食、补液，抗感染，恢复胃肠道功能药物，纠正代谢及电解质紊乱)，完全性肠梗阻需综合治疗。
Q6
碎石全程在床旁，请问电磁盘工作时对医护人员有影响吗？
解答如下：
电磁盘产生的磁场较小，对操作者无明显的生物学效应，通常对人体无损害。操作者全程在床旁是安全性的（纯超声定位）。
Q7
碎石是不是都需要憋尿效果更好些？
解答如下：
肾脏及输尿管上段结石ESWL，并不需要患者憋尿，可以术前排尿。下段结石ESWL需有一定的尿量（膀胱容量在150ml左右，可作为检查窗，也可推开肠道，减少肠损伤），但也不易有太多尿量，以免术中强烈的尿意感，影响碎石过程。
Q8
如何判断电磁盘是否需要更换？
解答如下：
① 按厂家给予的冲击的最高数量为上限。
② 按照治疗经验判断，或你感觉碎石效果差，又找不出其它原因时。
Q9
肾结石 2cm 无明显症状需要碎石吗？
解答如下：
无症状肾结石，不一定没有病理损害；建议2cm的肾结石或 >2cm的肾结石均需处理。
Q10
要是上段结石碎石后，如何促进结石排出？
解答如下：
促进排石措施
① 药物排石治疗
② 体外排石机的应用
③ 水化及运动疗法
④ 积极处理碎石后的并发症。
坦索罗辛全程排石使用效果好吗？
解答如下：
仅对输尿管下段结石的排石有效（6-9mm）
Q12
碎石之前如何通过简单检查预测患者是否会发烧？
解答如下：
血尿常规 + C反应蛋白
Q13
如果X线定位下输尿管上段结石，仰卧位下结石与肋骨遮挡，俯卧位效果会不会好一点？
解答如下：
现在大多数碎石机均可以上下路径碎石，所以经腹部或经背部均可采用仰卧位。若经背部路径ESWL受肋骨遮挡,可以经侧腰部或经腹部ESWL,但经腹需评估肠道或胰腺损伤的可能性。
Q14
碎石的过程有的时候有一下劲特别大患者就说疼，然后就又没事了，这种情况是什么原因？
解答如下：
建议阶梯式逐步提高冲击波的能量的方法可以减少这种现象。
Q15
水的温度可以影响碎石效果？水温的稳定可以避免焦点漂移吗？
解答如下：
是的，体外实验表明水的温度可以影响碎石效果，但正常碎石时，人体温度相对稳定，常温下碎石，水的温度对碎石的影响不大。多尼尔碎石机具有水囊加温的功能，主要是从患者的舒适度角度考虑。
多尼尔机器可以同时使用 X 光和 B 超定位吗？
解答如下：
是的，多尼尔机器可以同时使用 X 光和 B 超定位，而且操作比较方便。更安全，病人的安全第一位。
总结
专家总结如下：
谷教授：
有些碎石医生反映，因为医院预算实在有限，暂时无法采购多尼尔的碎石机。毕竟国产碎石机和进口碎石机价格差异比较多。实际上用一台好的国产碎石机也能解决问题。等医院有条件了，品质品位能达到一定程度，可以再买进口碎石机。社会在进步，就像过去开夏利，再好一些开桑塔纳，再开本田，逐渐升级为奔驰，一样能解决问题。另外体外碎石不可能把所有结石打碎，也不要求这样做，因为对于特别大的结石，比如大于2cm的结石，在以前没有微创技术时只能碎。现在有了微创技术，对大结石就不主张做体外碎石。正如吕主任刚才所说，对于大结石，要么碎的次数多，要么能量大，但有可能产生副作用。
吕教授：
多尼尔碎石机的性能概括一下：
a) 操作界面人性化，相应的体积比较小。
b) 配有手控操作按键，B超、X线、以及碎石能量都可以通过按键进行控制。
c) 是一体机，C臂、冲击波源、主体控制机器都集成在一起，且同轴运转，是目前在中国正在使用的唯一的一体化碎石机。
d) 带有耦合监控系统OCC系统。皮肤与球囊吻合的如何，是否有异物、球囊是否皱褶，都可以看得到。
e) 还有外置式的B超，可以前后旋转达270度，超声定位比较方便。配备的超声分辨率很高，探头精细，探头宽度3～4厘米，厚度2厘米，方便定位。超声定位可以清楚看到结石。
f) 碎石频率是工频的，可变范围大，从30～180次/分钟。可根据不同的结石和个人经验，调节频率为60、90、120次等等。
g) 安全性能高。当操作中出现任何错误，机器会自动停下来。并且可以一键复位，延续刚才的操作、定位状态等。
想要获悉更多精彩，请观看如下完整版会议视频：
吕教授介绍多尼尔体外冲击波碎石机：
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