心衰治疗有三大基本药物
主持人:通过内科或者外科把心衰现在的症状控制住了,能否达到治愈?
郭志琴:这几年心衰治疗有一个很大的进步,治疗效果应该说有了里程碑式的进展。20年前,心衰病人的治疗就是强心,利尿,扩血管,以改善病人症状为主。这个治疗阶段病人从发生心衰症状开始算,五年生存率44%左右,比一些恶性肿瘤的生存时间都要短。
这几年随着心衰发病率增高,人们对心衰越来越重视。急性心衰发作的时候先解决病人症状,而后重点是抗心室重构治疗,延缓心衰的进展。这方面治疗的第一个里程碑式的药物是ACEI类的药,即血管紧张素转换酶抑制剂,这一类药给心衰患者的治疗带来了飞跃式的进展,明显改善病人的生活质量,生存时间延长,改善病人预后,再住院率、死亡率下降。
第二大类药是β受体阻滞剂,心衰早期,交感神经系统代偿性激活,后期存在过度激活。长期高交感神经兴奋会加速病人死亡。在心功能相对稳定时期,加用β受体阻滞剂,从极小剂量开始,逐渐加量,直至目标剂量或者病人能够耐受的最大剂量,维持治疗。在治疗早期心功能改善不明显,三个月甚至半年以后心功能逐渐改善,甚至有部分病例扩大的心脏能够逐渐回缩。
这两类药联合应用称为心衰治疗的黄金搭档。ACEI不能耐受者还可以用ARB类替代。ACEI类包括:卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、蒙诺普利等等;ARB类包括:缬沙坦、替米沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等等;β受体阻滞剂,包括倍他乐克、比索洛尔,卡维地洛等等。都是从小剂量开始应用。
第三类药是醛固酮受体拮抗剂,螺内酯。2014年的心衰指南增加了醛固酮受体拮抗剂。
在前面两类药的黄金搭档基础上,加用螺内酯,构成了慢性心衰治疗的三大基石、所谓黄金三角。慢性心衰的病人没有禁忌症的情况下,这三类药是基本治疗。
主持人:如何心脏功能的检查进行评价?
郭志琴:评价心脏收缩功能的指标,常用心脏超声测量左心室的射血分数(LVEF),正常是50%—70%,心衰病人一般45%以下,心衰严重者LVEF在20%~30%,甚至低于15%。此时患者心功能非常差,不能耐受任何体力活动,卧床都憋喘。再一个指标是化验血BNP,BNP的高低预示心衰程度的轻重。比较少用的还有核素检测左室功能。
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