肥胖患者的达标治疗，除了BMI外，还需要关注什么？

*仅供医学专业人士阅读参考

想要全面评估肥胖，BMI值仍远远不够

 

提起体质指数（BMI），相信大家都并不陌生。但BMI的由来是怎样的？评估肥胖BMI真的足够吗？如何实现肥胖患者的达标治疗呢？在今年的美国肥胖周（obesity week）大会中，Scott Kahan教授就肥胖患者的达标治疗进行了汇报，回答了以上三个问题。真相如何？赶紧来看看吧~

大众熟知的BMI，为何能全球通用？

世界卫生组织在1997年制定的BMI体重分类标准被广泛采用：正常体重，BMI 19-24.9kg/m2；超重，BMI 25-29.9kg/m2；Ⅰ 级肥胖，BMI 30-34.9kg/m2；Ⅱ级肥胖，BMI 35-39.9kg/m2；Ⅲ级肥胖，BMI >40kg/m2。

美国国立卫生研究院在1998年将原有的标准——超重（男性），BMI>27.8kg/m2，超重（女性），BMI>27.3kg/m2更新为超重，BMI>25kg/m2。

美国食品药品监督管理局（FDA）行业指南（1996/2007）中指出药物批准应该基于有效性（不仅仅是体重减轻）和耐受性（不仅仅是几周-几个月），5%的减重幅度是有临床意义的；BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2同时伴有体重相关并发症的人群可以考虑药物治疗。

BMI是一个能够最大限度减少身高对体重的影响，同时简单、快捷、经济，可由任何人计算得出、被广泛采用的合理的总体水平指标，因此它是我们在全球范围内定义肥胖和制定公共卫生政策的通用指标。

比BMI更向前一步的评估：肥胖分期

然而，从另一方面来说，BMI将复杂的问题过度简化了，它并不能够预测脂肪量、身体成分和脂肪分布，混杂了年龄、性别、种族和民族等因素，对成本效益的预测能力差，可能会导致对患者的评估不充分，以及不了解患者是否患有合并症，基于体型对患者分类的效果并不理想。

图1：相同BMI的人，其脂肪量却并不相同

肥胖可以引起许多并发症，包括肺部疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪肝疾病、胆囊疾病、妇科异常、多囊卵巢综合征、尿失禁、骨质疏松症、皮肤病、冠状动脉性心脏疾病、糖尿病、癌症、静脉炎、痛风等。即使是相同BMI指数的患者，健康状态和合并症风险也各不相同。

因此，可以依据健康状态和疾病程度进行分层：

• 肥胖但健康，指体重超重但没有任何合并症、风险因素和功能损伤；
  

• 肥胖合并风险因素，指体重超重、没有明显的合并症，但有可衡量的合并症风险因素；

• 肥胖并患病，指体重超重并且有明确的肥胖导致的合并症和功能损伤。

常见的的肥胖分期方法有国王肥胖分期标准（King’s Obesity Staging Criteria, KOSC）和埃德蒙顿肥胖分期系统（Edmonton’s Obesity Staging System, EOSS）。

KOSC涉及肥胖的医学和社会心理，并针对九个健康领域以提高易用性。这些领域包括气道、体重指数、心血管疾病、糖尿病、并发症、功能限制、性腺和生殖轴、健康状况（感知）和身体形象。对于每个健康领域，根据指定的标准将患者分配到0至3阶段，阶段0表示正常健康；阶段1表示有患病风险；阶段2表示有确定疾病；阶段3表示晚期疾病。

EOSS按肥胖者（BMI≥30kg/m²）的健康情况将他们分成5级（0-4）：

0代表没有明显健康问题，无论是血压血脂还是血糖都在正常范围内，也没有其他身体上的不适；

1则是有轻微的问题，比如血压血脂等标准达到健康标准的上限，身体偶尔会有疼痛症状，但都没有达到需要就医的程度；

之后的2-4都表示有高血压、2型糖尿病等慢性病症，等级越高表示症状越严重。

图2：不同等级的EOSS的临床、心理和功能的示意图

肥胖分期并不像BMI计算那样简单，它可以客观、全面地评估肥胖对个人健康状态、并发症、生活质量和功能的影响，可以为治疗决策提供依据，确定改进标准，并确定最有可能从干预措施中获益的人，要求对肥胖患者的合并症或并发症、健康状况和功能进行全面的临床评估，有可能改善结局和成本效益。

达标治疗的肥胖管理方法

适度的体重减轻（3%-10%）可以改善危险因素和一些合并症，但至于减去原有体重的5%是否足以改善健康状态，这还依赖于患者本身的状态。更多的体重减轻（10%-15%+）通常能带来更大的获益，包括潜在的疾病变化、疾病缓解和降低死亡率。当然也可以用其他可行指标代替减重幅度去评估合并症改善程度，例如腰围、身体成分变化和内脏脂肪等。

达标治疗是一个积极的疾病管理过程，临床医生与患者一起制定个性化的治疗目标，实施结构化的测试和监测计划，并根据需要调整治疗方法，以降低疾病活动度，改善症状和生活质量，提高疗效，并且已经被证明对一些疾病状态有效，包括炎症性疾病，慢性疼痛和其他慢性病。

达标治疗的过程包括依据健康状态和肥胖分期进行个性化的目标设定并实施治疗，依据改善合并症所需的体重减轻程度积极进行测试和监测，依据患者的反馈和健康状况的改变再次进行评估并调整治疗方案，以及全程共同决策。

达标治疗支持积极的肥胖管理，改善肥胖相关症状并带来潜在获益，鼓励共同决策，结合使用日益精进的肥胖治疗方案，对抗治疗惰性，能将患者需求和治疗方案更好地结合起来，实现更公平的资源分配。

综上所述，尽管大量数据显示BMI这一指标对个体化层面的价值有限，但它仍然有其存在的意义。根据肥胖程度以及合并症/并发症的严重程度，实施结构化的达标治疗方法，进行患者评估和肥胖管理有可能改善整个肥胖管理过程。

参考来源：

[1]Obesityweek 2022， Sessions：Raising the Bar Beyond BMI——Treating-to-Target in Obesity Care.

审核专家

张曼娜

 

• 同济大学附属第十人民医院副主任医师，硕士研究生导师，上海市扬帆人才。
• 现担任中华医学会糖尿病学会分会第九届委员会糖尿病与相关内分泌疾病学组秘书
• 中国医师学会青春期医学专业委员会内分泌学组委员
• 中华医学会内分泌分会性腺学组委员
• 中华医学会内分泌分会糖尿病与相关内分泌病学组委员
• 上海市医学会第八届糖尿病分会青年委员会副主委
• 上海市性腺委员会青年委员
• 已在国内外重要期刊发表学术论文30余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文20余篇。副主编参编著作2部。
• 先后主持或参与国家、省部级科研课题10余项，包括主持国家自然科学基金青年基金、国家自然科学基金重大研究计划培育项目、上海市科委扬帆人才计划等，并作为主要学术骨干参与科技部973、国家自然科学基金重大计划重点项目等重大项目
• 2016年入选上海市扬帆人才
• 2018年入选同济大学附属第十人民医院浦江人才培育计划
• 荣获2019-2020度哈佛医学院全球临床研究学者专业证书
• 临床上擅长诊治多囊卵巢综合症，下丘脑-垂体疾病，性发育迟缓，年轻糖尿病等内分泌系统疾病

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨上海市第十人民医院内分泌科 张雨沁

本文审核丨上海市第十人民医院内分泌科 张曼娜 副主任医师

责任编辑丨橘子

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