病例详情及专家解析
张明山 副主任
侧颅底发现占位，该如何行手术治疗？
【病史】
中年女性，51岁，因“右耳鸣、头晕1年，加重伴听力下降3月”入院。
【入院查体】
右侧面神经功能II级，余未见异常。
【辅助检查】
头部MRI提示：颅内占位（如图1~6）；行术前电测听如图7示；余未见异常。
【请问】
1.手术I期还是II期切除肿瘤？
2.小听神经瘤是否手术？
答案解析
感谢大家的对这个病例的关注，大家的评论都很精彩。 这个病例的患者已经治疗过了，我现在谈一下我们的治疗策略，供大家参考。 患者的诊断符合2型神经纤维瘤病的标准之一，即单侧听神经瘤合并脑膜瘤。 就这个患者的治疗我们是这样考虑的，I期手术可以为患者节省费用，减轻多次麻醉的风险。但是，该患者是双侧CPA脑膜瘤，同时合并左侧内听道的听神经瘤，手术主要是保留面神经及蜗神经功能。双侧脑膜瘤体积巨大，必须手术切除，解决占位效应，左侧的小听神经瘤可以手术，也可以暂不手术，随诊观察。我们进行了分期手术，先切除右侧CPA脑膜瘤，如果术后听力保留，则再切除左侧CPA脑膜瘤，同时切除左侧内听道小听神经瘤，即使左侧术后听力丧失，至少患者右侧听力保留；如果右侧CPA脑膜瘤术后，右侧听力未能保留，则只切除左侧CPA脑膜瘤，而内听道内听神经瘤占时不手术，以免增加双侧听力下降的风险。 患者手术切除右侧CPA脑膜瘤，术后保留有效听力，2周后再次行左侧CPA脑膜瘤+内听道听神经瘤切除术，最后患者3个肿瘤全切除，同时保留了双耳的有效听力，双侧面神经功能完好保护，患者顺利出院，1年后随访，未见肿瘤复发，生活正常，听力较出院前进一步恢复。
张俊平 副主任
复发后的肿瘤，应该如何处理？
【病史描述】
患者张LG，男性，56岁，2009年2月出现头痛、头晕、恶心、呕吐，行头部核磁检查发现右侧额叶占位（图1）。
2009年2月11日行开颅肿瘤切除手术，术后病理：胶质母细胞瘤。术后行替莫唑胺同步放化疗。同步放化疗结束后6.5个月肿瘤复发。
图1：2009年2月术前核磁，右侧额叶占位，伴有环形强化，局部水肿。
图2：术后核磁，肿瘤全切。
图3：2009年9月同步放化疗结束后4个月核磁无肿瘤复发。
图4~图5：2009年12月同步放化疗结束后6.5个月核磁，右侧额叶肿瘤复发，左侧侧脑室后角、延髓、四脑室播散转移。
【提问】
该患者下一步诊疗方案？手术？放疗？化疗？
精彩评论
该胶母患者在替莫唑胺同步放化疗结束后6.5个月，右额原发灶周围、左侧脑室后角、四脑室、延髓多处复发播散灶。多发转移病灶宜化疗为主，且该患者56岁，脏器功能佳，化疗耐受性较好。化疗后未放疗过的区域辅以放疗可增加局控率。该患者化疗CR后左侧脑室后角再次出现复发病灶，予放疗，控制不佳。从手术日期到多处复发为10个月，从多处复发开始入组我们研究方案化疗到死亡为1年零5天，从手术到死亡总生存时间为22个月零19天。 当时2009年贝伐珠单抗尚未在国内应用于复发胶母（2009年5月美国获批），彼时我们的研究方案也是在不断摸索中刚刚起步，该患者是我们早期的受试者，我对他们一家人至今印象深刻。患者复发时，他唯一的女儿刚有孕两个月，她希望父亲能看到她的宝宝，无论什么代价决不放弃，期盼能维持十个月的生存。医生无法回答任何患者生存期多久的问题，能做的只是尽最大努力延长每一位患者有生活质量的生存。所幸，一周期化疗后患者即由卧床转为正常生活，和他贤惠的妻子及辞职陪伴他的女儿度过人生最后一段祥和时光，生存期的延长也终圆了患者女儿期盼爸爸看到外孙出生的梦。 延长几个月、1年的生存在时间长河里似乎不值一提，但对有些人、有些家庭却意义非凡，甚至愿意拿所有去换---这也许就是肿瘤工作者砥砺前行、不断求索的意义和价值所在。和各位同道共勉。
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