作者简介
廖育群：中国科学院自然科学史研究所所长，1982年12月毕业于北京第二医学院，就职于中国科学院自然科学史研究所。
一、问题的提出
科学史研究者在中国古典医籍中，似乎找到了许多足以说明古人对呼吸及血液循环早已有所认识的证据，因而对此大加褒誉。例如在评价《黄帝内经》一书的价值时，贾得道氏称：“《内经》对血液循环已有明确肯定的认识”；“对肺的呼吸作用及其与血液循环的关系，似乎已有模糊的认识”。范行准氏认为其“血液循环理论也和近代生理相近”；而俞慎初氏则更加肯定地说：“和现代生理学说无异”。又如余瀛鳌氏亦认为其中有“体循环和肺循环概况的大致正确的论述”等等。国外学者称其为“血液循环系统的第一次提示”，是“颇为惊人的预言”。当然也有持“皮里春秋”之态度，对此不加评述者，但在总体上基本看不到明确的否定性评价或深人的分析论述。
这或许是由于呼吸与循环对于当代人来说，实可谓最基本的生理常识，因而臆度古人焉能对此无所认知？但在一切详细讨论之前，先请注意：在《黄帝内经》乃至其他医学经典中，从未言及过“心跳”这一最基本的生理现象与生命指征！注意到这一点，对客观把握古人关于呼吸循环生理机制的认识无疑是十分重要的。为要阐明对于呼吸、循环生理，中国古代医学不具与西方医学哪怕只是近似的认识，不妨先复习一下西方医学以实证科学为基础，逐步完成对于呼吸、循环生理机制的认识过程，以便与中国古代医学进行比较。
1.对于血液循环的认识：
在血液循环发现之前，盖伦（Galen，129—200）提出潮汐说，认为血液经同一条道路再流回心脏，像潮汐那样涨落不已，该理论一直盛行不衰。尽管这种理论并不正确，但“他在活的动物身上进行实验，由此考察了心脏的作用”，是古代最值得注意的两个实验之一”。其后，达·芬奇、维萨里通过尸体解剖，对心室中隔存在有小孔提出怀疑与否定；塞尔维特（servetus，M.，1509—1553）与柯伦波（Columbus，M.R.，1516一1559）描述过肺循环，切萨宾诺（Cesalpino，A.，1519—1603）对大循环作过推侧，1603年法布里修（Fabrieius，abAquapendente，1537—1619）又报道了静脉瓣，这些科学成就为哈维的发现奠定了基础。1628年，哈维（Hovrey，w.，1578—1657）的《心血运动论》（Movementoftheheartandblood）出版，对于血液的循环过程作出了正确的描述。哈维的正确认识不是靠思辨或先验的推理，据他自己所说，是根据“反复的活体解剖。”
2.对于呼吸的认识：
在生理学中，呼吸与血液循环是密不可分的，只有弄清气体交换的机制，才能揭示肺循环的生理意义。
1617年，弗拉德（lFdud）把一个玻璃器皿倒立在水面上，在器皿里燃烧一些物体，结果器皿内的空气体积有了一定的缩小，接着火焰就熄灭了。胡克（Hooke，R.，1635—1703）等人的研究证明空气中含有一种活跃的成分为燃烧与呼吸所必需，这显然就是现代人所说的氧气。胡克还证明，如果把一股气流不断地吹到肺上，胸壁的运动对于维持生命就不是必要的。洛厄（Lower，R.，1631—1691）利用胡克的人工呼吸实验，弄清血液颜色的转变完全是由于血液在肺中与空气接触，吸收了一些空气的缘故，马约（Mayow，J.，）在1669年阐明：“空气中含有生命所绝对必需的某种成分，这种成分在呼吸时进入血液里去。”然而“这一切健全的研究成果后来被人遗忘了，直到一百年以后方由拉瓦锡重新发现”。
从上述的简单追述中不难看出，阐明呼吸、循环的生理机制离不开实证的研究方法。而那些“中间环节”的作用尤为不可忽视，它们不但是最终达成完整的正确认识的必要基础，而且东西方医学体系的差异，恰恰是伴随着每一个“中间环节”的出现而逐渐加大的。
现在我们就来看一看没有进行过这类实验性研究的中国古代医学，在呼吸与循环方面的认识是怎样的。
二、中国古代医学不知“心脏跳动”
在中医学的经典著作中涉及心脏功能及其病变的论述颇多，但却没有认识到“心脏跳动”这一生理现象！这或许会令人产生不可思议之感，然而如果我们能够摘掉现代人所具基本生理学常识的“有色眼镜”，忠实地考察古代文献的内容，就会发现这才是历史的本貌。
《黄帝内经》关于心脏功能的典型论述是：“心者，君主之官也，神明出焉”；“心者，生之本，神之变也”。虽然一再提到“心主身之血脉”，但这是建立在五行学说基础之上的一种划分方法，如同“肺主身之皮毛、肝主身之筋膜、脾主身之肌肉、肾主身之骨髓”一样，并不具有现代生理学的意义。
对于心脏及其他脏腑疾患的描述亦同样是根据五行配属关系进行划分的。作为一个实质性的器官，“心痛”是其主要病变之一。严重时可导致“旦发夕死，夕发旦死”，与现代所说心肌梗死基本吻合。《灵枢·本脏第四十七》对各脏腑的疾患有较详细的描述，有关心脏的一节如下：“心小则安，邪弗能伤，易伤以忧；心大，则忧不能伤，易伤于邪。心高，则满于肺中,挽而善忘，难开以言，心下，则藏外易伤于寒，易恐以言。心坚，则藏安守固，心脆则善病消痒热中。心端正，则和利难伤；心偏倾则操持不一，无守司也。”
总之，在所有关于心脏功能与疾患的描述中，未见有言及“心脏跳动”者，亦未涉及“脉律”与“脉率”的改变。
正是由于古人不知心脏跳动这一基本生理现象与生命指征，因而在言及碎死急救时，只知观察“呼吸”和体温。例如著名的先秦医家扁鹊诊貌太子“尸厥”之例，论其病属昏厥的根据是：“子以吾言为不诚，试入诊太子，当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。”成书于东汉末年的`伤寒杂病论”救治自溢者时，所注意的生命体征之恢复亦是如此，“一人以手按揉胸上，数动之”一如此一炊顷，气从口出，呼吸，眼开”。宋代《洗冤集录》的“救死方”中所依据的生命指征依旧不外呼吸与体温：“若心下温，一日以上犹可救”；“口禁，有微气者”；“但须心头温暖，虽经日亦可救”；或日“若肉未冷”等。推测古人未能认识“心脏跳动”的原因可能有二：一是中国古代虽然确有基于医学研究目的而进行人体解刘活动的记载，但这种尸体解剖是观察不到心脏跳动的，其二则是由于“心之官则思”这种对于心脏“官能”的普遍认识，使人不可能想象这个“君主之官”会昼夜无休止地跳动。而只有当险危临身时，才会出现征兆性的“心动”。例如，《战国策·赵一》：“襄子如厕，心动，执问垫者，则豫让也”；《史记·高祖纪》：“高祖之东垣，过柏人，赵相贯高等谋拭高祖，高祖心动，因不留”。其中所言“心动”，显然与心跳之节津性运动不一回事。同样，医家亦认为，“悲哀愁优则心动，心动则五脏六腑皆摇”。
然而人们不禁要问：对于每一个人均伸手可触，甚至于可以观察到的左胸前的心脏跳动，难道古人就不知道吗？的确，古人知道心前区的跳动现象，但却没有认识到这是心脏的跳动：“胃之大络，名日虚里，贯隔络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至日死。乳之下，其动应衣，宗气泄也”。
位于“左乳下”、“其动应衣”的心尖搏动，被解释成为“胃之大络”的跳动。尽管知道其重要性，“绝不至”者预示死亡即将来临；并将其称之为“脉宗气”，但其理论构想却是设想动力的来源在于胃，在于胃靠消化吸收功能获得了力。而这对于不可能知道心脏与脉管的收缩扩张运动是由自津神经所控制的古人来说，难道不是十分自然的，甚至可以说是一种“合理的”理论性解释吗了？
三、以胃为中心的循环体系
在中国古代医学的理论体系中，虽然没有认识到以心脏为动力所构成的血液循环系统，但这并不等于说没有“循环”的思想。否则就不可能引发如是之多的有关中国古人早已认识到血液循环的论说了，需要弄清的只不过是中国古代医学有关气血运行之理论构想的本来面目究竟是怎样的。
在中国古代文化与医学中，心脏“君主之官”的地位，实际上只能用于解释人类的精神活动，而气血生成与运行等生理活动的中心是“胃”。
“五脏者，皆察气于胃，胃者五胜之本也”；“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。
“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。胃之所出气血者，经隧也”。
“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五胜，别出两行，营卫之道”。
正是基于这种胃为气血之源头的生理学认识，因而构筑起以胃为中心的循环体系。即中医学经络学说体系的循环模式：气血的运行起始于手太阴肺之脉，而手太阴之脉并不起始于肺，而是“起于中焦”。经过五脏六腑十二经脉相互衔接所构成的循环圈后，复归之于肺。十二经脉的走行，在马王堆汉墓出土的帛书《阴阳十一脉灸经》与《足臂十一脉灸经》中，原本是各自独立，互不相连的。至《灵枢·经脉第十》中，各经脉的走行虽较乌王堆帛书有较大发展，但经脉的主干仍是各自独立的，其相互联系是靠“支脉”完成的。如足厥阴肝经的循行是从足至头，而其与肺脉的衔接是通过“其支者，复从肝，别贯隔，上注肺”而实现的。可以认定：经脉学说中，有关各经脉在体表循行的描述与构成脏腑间相互联系的支脉，有着完全不同的产生方式与价值——不管古人是以何种方式发现了人体的经脉现象，这毕竟是对迄今尚未弄清实质但却被实验证实的一种生理现象的客观描述，但是其中有关各脏腑间相互联系的“支脉”，显然是为了构筑这个可以解释人身气血运行的循环图而加人的。
误将中医所说“经脉流行不止，环周不休”，解释为现代医学所说的血液循环者，大多是由于没有深人考察两种医学体系不同的理论构造模式，盲目推断：“在大体解剖上已了解到心胜与脉管相通，血液是循环不息并受到心脏支配的”。而没有考虑到就“大体解剖”之所见而言，实际上可谓无处不与脉管相通，并非仅是心脏；而且这也不足以使人认识到血液循环是由心脏支配的。《灵枢·动输第六十二》有关足背动脉为何会跳动的解释，清楚地表明了这一点：“足之阳明，何因而动？歧伯日：“胃气上注于肺。……此胃气别走于阳明者也。”因而虽然在五行配属上为“心主血脉”，但在实际的病理学解释上常可看到与胃的密切关联：“胃不实则诸脉虚”，“胃中空则宗脉虚”等等。
这种以胃为中心的循环思想，在中医学中被概括为“营”、“卫”两气的运行。即“人受气于谷，谷人于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会”。有关“营气”运行的解释较为明确，其源头始自胃，然后传之于肺，依十二经脉手足、阴阳相互配属的关系依次运行。但在到达最后一条经脉“足厥阴肝经”后，没有像《灵枢·经脉第十》所构造的那样，通过“支脉”与肺相接，而是构造了另一种循环方式，即通过任脉与督脉形成总数为十四条经脉的“循环圈”。（表一）
“卫气”虽然亦产生于胃，但属“水谷之悍气也，其气漂疾滑利，不能人于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于育膜，散于胸腹”。有关其循行的描述较为杂乱，概括地讲是“一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏”。因其与“血液循环”关系不大，故可略而不论。
四、动脉——脉动
中医经典称跳动之脉为“动脉”。如《素问·三部九候论篇第二十》称：“上部天，两额之动脉；上部地，两颊之动脉，上部人，耳前之动脉”。《难经·一难》云：“十二经皆有动脉”等等。按说这与现代医学所说“动脉”是一致的，但两者在使用“动脉”一词时，唯有这样一点点相同，涉及到其概念、定义时则是完全不同的。
首先，在中医学里，“脉”是一个十分模糊的概念，可见的血管与不可见的经络现象均被称之为脉，这种混淆是由于古代中医学不具备对整个脉管系形态的认识。因而“动脉”一词就不可能具有与静脉相对应的概念含义。例如，将刺络脉时“血出而射”（刺中小动脉）释为“血气俱盛而阴气多”，将“血少黑而浊”（刺中小静脉）释为“阳气蓄积，久留而不泻”。
在没有认识到心脏跳动引起脉搏跳动的前提下，从属于各经脉的“动脉”跳动被认为是各自独立的。这一观念在“三部九候”的诊脉方法中，体现得最为明确。
所谓“三部九候”，即在人的头、手、足三部各取动脉三处进行诊察，通过比较这九处的脉象变化以推断疾病位置的诊脉方法（表二）。
如果这九处的脉象基本一致，则说明“阴阳匀平”，身体健康。即所谓“九候若一，命日平人”。倘若阴阳失衡，催疾患病时、上下左右的脉动就会出现变化，故“察九候独小者病，独大者病；琴疼考布，琴谬考病，独热者病，独寒者病，独陷下者病”。
“三部九候”脉法具有较强的数术思想，其所选择的各处动脉并不完全与经脉学说相吻合，例如为要满足“三三为九”的数字需要，不得不在只有心肺的“中部”添人一个“胸中之气”以凑足“三”。但这种诊脉法所依据的诊断标准——“参伍不调者病；三部九候皆相失者死，上下左右之脉相应如参春者，病甚”，等等，却可追溯到马王堆出土医书的《足臂十一脉灸经》。蔡景峰代将“脉如参春”释为严重心脏病时出现的“三联音奔马律”，即每一次心跳分裂成三个声音，似不准确。其原因正如蔡氏文章中已然谈到的：“这种声音只能应用耳朵听才能感觉出来”，19世纪西方医学报告这一症状，“是结合用听诊器及近代的科学仪器进行检查的”。但蔡氏认为：“古人虽然还没有发明听筒，但可用耳直接贴紧病人胸壁去倾听心脏跳动的声音”。，这种推测显然悖离“循脉”的诊断技术，而且又蹈入了古人已知心脏跳动及其与脉搏跳动相一致的虚设前提条件。
正是因为中国古代医学没有认识到心脏与脉搏跳动的直接联系，所以不可能意识到全身的脉搏跳动必然是一致的。故而常常可见言说某一处脉率改变的诊断意义，如：“诊右脉沉而紧，左脉浮而迟”，或有见古医书载诊脉法云：“左右齐诊，而脉动应于医之手。左右动数不齐者，死之兆也”。这种将脉搏跳动孤立化的态度，在明代李时珍之后竟然发展到将寸口脉（手挠侧动脉）的寸、关、尺亦区分出迟、数的脉率不同！
李时珍《濒湖脉学》称：“寸迟必是上焦寒，关主中寒痛不堪，尺是：肾虚腰脚重”，“寸数咽喉口舌疮，当关胃火并肝火，尺属滋阴降火汤。”李中梓《诊家正眼》效法其说：“寸迟上寒，关迟中寒，尺迟火裹”，“寸数喘咳，关数胃热，尺为相火”，“右数火亢，左数阴状”。并对脉律改变的促、结、代脉亦加以如是区别。其他如李挺《医学入门》、徐春甫《古今医统》、张介宾《景岳全书》等均可见此类论述。
凡上所述，说明中国传统医学视“动脉”为与心跳毫无关联的现象，其着眼点在于“脉动”本身。因而自马王堆帛书《阴阳十一脉灸经》开始，即在描述每一经脉走行之后，均有“是动则病”某某病的论述；《脉法”及江陵张家山出土的《脉书”均言：“它脉静，此独动，则生病。夫脉固有动者，之脉也”。或如《黄帝内经》奸之少阴，臂之拒阴、少阴，是主动，所言：“脉之卒然动者，皆邪气居之”；疾则病。此所以论有过少阳不动，不动而动大疾，此其候也”。而当诊脉方法从“分经候脉法”“阳明者常动，巨阳、（即分别诊察各经脉循行部位上出现的动脉）过渡到“独取寸口”（只诊手挠侧动脉一处）后，对于脉律与脉率的改变亦从未言及与心动的关系，而只是根据数术观念言说其与五脏病变的关系。即“五十动而不一代者，五脏皆受气。五十动一代者，一脏无气。三十动一代者，二脏无气。二十动一代者，三脏无气。十动一代者，四脏无气。不满十动一代者，五脏无气”。这是对脉律异常的解释，而在《难经》和《脉经》中对脉率从“一呼三至”到“一呼六至”的加快，以及从“一呼一至”到“四呼一至”的减慢均有较长的论述。脉率低于正常者，称之为“损”脉，与五脏的配属关系是：“一损损于皮毛（肺），二损损于血脉（心），三损损于肌肉（脾），四损损于筋（肝），五损损于骨（肾）。
五、对于呼吸的认识
呼吸与心跳的不同在于这一现象是如此明确地关联到躯体的表面，乃至毫无疑义地会被每一个正常的人所感知，并十分容易地即可了解到呼吸与生命的必然联系。然而要想正确地解释呼吸生理，则必须对肺循环及气体交换有所认识。否则，就不可能设想呼吸过程仅仅是在肺部完成的。如果气体仅仅是被吸人肺中遂即呼出，呼吸的意义又何在呢？对于中国古代医学来说，其认识水平恰恰是处于这样的阶段，那么他们对与生共存的呼吸现象是如何解释，的呢？
《灵枢·五味第五十六》说：“五脏六腑，皆察气于胃，……其大气之精而不行者，积于胸中，命日气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则人。”使人感觉到其对呼吸的理解是气从肺呼出，但气体的循环路径似乎是：
“食气人胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”
几乎所有的注释均将此段文字说成是“食物”入胃的消化吸收过程。但在整个《黄帝内经》中，凡言及消化吸收时，一般均称：“谷入于胃”，且自然要涉及到血的生成，而在此段文字中不仅根本没有涉及到血的生成，而且先后9次提到“气”字。显然，将“食气”二字释为“食物”是不妥的。“食”字用作动词为“吃”或“受纳”之义。其实，将吸气称之为“食气”已明确地见于马王堆出土帛书《十问》之中，《淮南子·坠形训》与《论衡·道虚篇》称养生家行呼吸吐纳之术亦为“食气”。如果这个解释能够成立，则不仅可以看作是当时对呼吸生理的解释，从而领悟诸如前引“胃者，水谷气血之海。胃之所出气血者，经遂也”等许多经文的含意，而且还能有助于理解当时所行随呼吸进出针之补泻方法的立意。即呼吸之气随人身经脉而遍布全身，故“候呼引针，呼尽乃去；大气皆出，故命日泻”；反之“候吸引针，气不得出”，并要用左手按压针孔“推阖其门，令神气存，大气留止，故命日补”。
至《难经》成书时，对子气体在体内的循环提出了新的构想：“呼出心与肺，吸人肾与膝呼吸之间，脾受谷味也”。如果按现代人所具之料学知识当然很难理解古人对呼吸生理的这种解释，但只要看一看前人的注释就不难体会古人的思维方式：
三国时代的吕广注释日：“心肺在隔上，脏中之阳，故呼其气出；肾肝在隔下，脏中之阴，故吸其气人。”
宋代丁德用释日：“肾肝在隔下，主内，因呼而出至心、至肺，故呼出心与肺也。又心肺者在隔上，主外，故吸即随阴而人至胃、至肝”。
在“十一难”中，解释“脉不满五十动而一止，一脏无气”时，再次重复了同样的观点：“今吸不能至肾，至肝而还，故知一脏无气者，肾气先尽也”。
《难经》还构想了一个“生气之原”，即人体三维空间的中点。称：“十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门”。这个“肾间动气”，极有可能是触摸到了腹主动脉的搏动。因为在“十六难”言说五脏的“内证”时，同样谈到了脐周有“动气”，“按之牢若痛”，无疑是触摸到了腹主动脉的跳动。这样，《难经》就为呼吸与十二经脉气血运行找到了一个原动力。
值得一提的另一种有关呼吸的阐述是成书于隋唐时期的《诸病源候论》。此书虽然亦同样察承气循环于脏腑、经络的思想，但认为其起始源头在肺：“五脏皆察气于肺”，循环脏腑之后如果再回到肺，就会引起一系列的肺部病症：
久咳逆候：肺极虚故。肺既极虚，气还乘之。
咳逆上气候：肺虚，咳而气还聚于肺。
久咳逆止气候：虚则邪乘于气逆奔上也。
咳逆上气呕吐候：五藏皆察气于肺，寒搏于气，气聚还肺。
咳逆短气候：嗽则气还于肺间，则肺胀。
遗憾的是该书中没有指明不应还之于肺的气，其呼出途径为何。
以呼吸释脉动，亦是古人的一种理论构想。《灵枢·五十营第十五》言：“一呼脉再动，气行三寸；一吸脉亦再动，气行三寸。（一昼夜）一万三千五百息，气行五十营于身……凡行八百一十丈也。”这显然是将呼吸运动视为脉搏跳动的力量来源其后，《伤寒论·平脉法》中亦谈到：“呼吸者，脉之头也”。宋代陈言则称：“凡诊脉，须先识脉息两字，脉者血也，息者气也。脉不自动，为气使然”。
结语
没有必要的实验性研究，是不可能对呼吸生理、血液循环产生正确认识的。如果我们没有忘记中国古代还有源于五行说的“五德终始”、运转于天地间的“五运六气”等形形色色的循环理论，恐怕就不应该将医学中所构想的人体气、血沿经脉周流不止的“循环”理论与现代生理学所说的血液循环牵强到一起。
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