Guardian of Treasure
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By: 蚂蚁社保
不清楚报销流程，
不明白报销比例，
不知道报销材料。
医疗报销是很多人脑壳疼的问题，
“三不知”导致办理过程繁琐，重复。
人累心更累！
所以……小蚁吐血整理了
北京、深圳、武汉、成都、广州
最新医疗报销全攻略，
解答大伙疑惑。
北京
报销条件
报销时社保处于正常缴纳状态且社保卡可以正常使用
符合报销情况
1、急诊；
2、欠费(灵活就业)；
3、新参保或补换卡期间；
4、退休人员的计生费用；
5、医院结算或手工报销期间；
6、符合医保规定的外地费用（异地安置人员或临时外出的急诊）；
7、符合医保规定的本市外购药费用（外购处方需有外购标识）；
不符合报销情况
1、非定点医疗机构（非本人定点、非医保定点）；
2、交通等有责任方的事故（如责任方逃逸，需交通部门提供证明）；
3、酗酒、自残、自杀（精神病患者需提供精神病证明）；
4、吸毒、打架斗殴或其它违法行为；
5、特需、国外或港澳台产生的费用；
6、补缴不补支；
7、其他按规定应个人自付的费用；
8、医保已实时结算；
报销类别
1、普通门（急）诊手工类报销费用；
2、住院类报销费用；
报销比例
在职员工（无业、灵活就业）
1、门诊：
A.起付线——1800 ； 封顶——2万；
B.社区医院——90% ；其他医院——70%；
2、住院：
A.起付线—— 一年内第一次1300，之后每次650；
B.统筹支付10万 85%-97% ;
C.大额支付20万 85% ;
退休员工
1、门诊
A.起付线——1300； 封顶——2万；
B.70岁以下——社区医院 90% ； 其他医院 85%；
C.70岁以上——所有医院 90%；
2、住院
A.起付线—— 一年内第一次 1300，之后每次650；
B.统筹支付10万——91%-98% ；
C.大额支付20万 90% ；
所需材料
门急诊
A.社保卡原件、收费发票、票据明细、药费处方；
B.诊断证明(急诊留观证明等)、病历（急诊、受伤、外埠）;
C.临时卡或领卡证明（新参保或补换卡期间）；
D.需医院盖章的情况说明（结算期间或其他院方原因）；
E.情况说明需单位盖章（欠费、临时外出、受伤、新参保或补换卡期间）；
普通住院
A.社保卡;
B.发票、汇总结算单;
C.全额结算证明（外埠不需要）；
D.需单位盖章的情况说明（欠费、临时外出、受伤、新参保或补换卡期间））
E.诊断证明、住院病历；
报销时限
1、每个月1-20日工作日进行申报；
2、当年度即1.1-12.31费用最晚在次年1月20日之前申报完成；
深圳
报销条件
参保人正常在保期间产生的医疗费用，发票有效期内（12个月）方可申请报销。
注：参保后医疗保险次月1日生效，停保后当月最后一日时效。
报销待遇
门诊
1、定点社康：
(1)一档：
基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付；
(2)二档三档：
A.属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%的比例支付，剩下部分自付；
B.属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元，剩下部分自付。
C.一个医疗年度最高报销金额为1000元。
2、其他门诊：
(1)一档：
基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。
(2)二档三档：100%自付。
住院
1、基本医疗保险一档：
参保人按8%缴交基本医疗保险费的未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；
2、基本医疗保险二档：
参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；
3、基本医疗保险三档参保人：
按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。
其它
药店买药。
基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：
1、本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；
2、本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；
3、本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;
大病门诊。
基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。
起付线
起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：
（一）属于国产材料的，按实际价格的90%支付；
（二）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。
武汉
享受时间规定
参保单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费1个月（缴费到账次月）后，其在职职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇；
灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险统筹待遇。
参保人员就医方式
职工医保就医包括普通门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救、住院治疗。门诊使用个人帐户可用于支付参保人员在定点零售药店购药、定点医院门诊、门诊治疗部分重症（慢性）疾病、门诊紧急抢救和住院的医疗费用中属个人自付（不含个人自费）的费用。
门诊治疗部分重症（慢性）疾病的待遇
参保人员持社会保障卡在定点医院门诊进行门诊治疗部分重症（慢性）疾病（慢性）疾病治疗的，符合职工医保基金支付的医疗费用，按门诊治疗部分重症（慢性）疾病统筹基金支付80%（在职）和85%（退休），门诊慢性病统筹基金支付60%（在职）和65%（退休）。
部分门诊治疗部分重症（慢性）疾病病种（肾透析、肾移植术后抗排斥治疗、肝移植术后抗排斥治疗）基金支付87%（在职）和90%（退休）。
使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。
住院起付标准
1、社区卫生服务中心200元；
2、一级医院400元；
3、二级医院600元；
4、三级医院800元。
在一个保险年度内，参保人员两次及以上住院的，住院起付标准减半（社区卫生服务中心除外）。享受低保待遇的残疾人，免收住院起付标准费用。
参保人员住院待遇
基本医疗保险起付标准以上、年度支付限额（24万）以内的费用，按照医院等级和费用分段，医保基金按不同比例支付。
（一）年度累计基本医疗保险内费用在10万以内，医保基金报销比例分别为：
1、社区、一级医院基金支付92%（在职）93.6%（退休）；
2、二级医院基金支付89%（在职）91.2%（退休）；
3、三级医院基金支付86%（在职）88.8%（退休）；
4、享受低保待遇的残疾人，统筹基金支付比例提高2%。
（二）年度累计基本医疗保险内费用10—20万，医保基金支付96%，
（三）年度累计基本医疗保险内费用在20—24万，医保基金支付98%。
（四）使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由医保基金按以上比例支付。
大额医疗保险待遇
一个保险年度内，基本医疗超过24万，由大额医疗保险基金支付，支付比例为98%。使用属于医保范围类的乙类药品或诊疗项目，先由个人自付10%，余额由大额医疗保险按以上比例支付。大额医疗保险最高支付限额为30万元。
跨保险年度住院费用如何结算
武汉所有的住院报销是直接采用刷武汉市社保卡的形式报销，门诊不报销，只能用社保卡的个人余额进行支付。
一般没有卡或制卡中才能采用现金报销，（出院一个月内）需要留原始的收据及发票等住院记录去医保中心报销。
成都
报销条件
1、参加了成都市城镇基本医疗保险、入院前连续足额缴费满12个月；
2、且符合成都市城镇职工基本医疗保险的报销规定的医疗费用；
3、出院之日起3个月以内办理。
报销类别
1、医疗门诊特殊疾病、门急诊报销
2、医疗住院报销
报销范围
1、住院医疗费用；
2、因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；
3、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；
4、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；
5、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；
6、入院前3日内的阳性特殊检查费用；
7、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用；
8、本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。（专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行）
报销公式
医疗报销费用=（总费用-起付费用标准-自费）*比例
起付费用
一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院，下同）160元，市外转诊起付标准为2000元。
注：
1、医院等级查询，可通过：中国医院等级查询系统查询。
2、有下列情形之一的，起付标准可进行减免：
A.参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；
B.参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；
C.参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；
D.参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。
报销比例
1、三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%；
2、与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%。
3、在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。
4、根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。
广州
报销条件
1、参保人是在参保期间产生的医疗费用（当月参保，次月1日起享受医疗待遇，当月停保，次月1日起停用）；
2、进行门诊报销先办理定点；
3、无法直接结算，进行零星医疗费报销需在费用产生之日起一年内进行报销；
定点医院
按照医保政策规定，参保人应当在广州市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构作为普通门诊就医的定点医疗机构(简称“小点”)，选定“小点”后，再在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构作为其普通门诊就医的定点医疗机构(简称“大点”)。如果不进行选点，将不可享受报销待遇，指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制。住院报销凭社保卡或医保卡、身份证原件等资料直接在医疗机构中进行结算。
报销比例
门诊（统筹基金最高支付限额300元/月，不累计不滚存）：
1、职工医保参保人员到社区医院（俗称“小点”）门诊就医，门诊统筹报销比例为80%；
2、经社区医院（俗称“小点”）首诊并经转诊后30日内，再到其他选定医疗机构（俗称“大点”）门诊就医，报销比例为55%；
3、不经社区医院首诊和转诊，直接在其他选定医疗机构（俗称“大点”）门诊就医，则报销比例为45%。
住院
1、住院报销标准根据人员状态及定点医疗机构的等级有所区分，具体报销比例如下：
住院报销标准
定点医疗机构等级
在职职工
退休人员
非从业居民
未成年人
灵活就业人员
老年居民
在校学生
统筹基金支付
个人自付
统筹基金支付
个人自付
统筹基金支付
个人自付
统筹基金支付
个人自付
一级
90%
10%
93%
7%
75%
25%
85%
15%
二级
85%
15%
89.5%
10.5%
65%
35%
75%
25%
三级
80%
20%
86%
14%
55%
45%
65%
35%
2、住院起付线
定点医疗机构等级
在职职工、灵活就业人员
退休人员
一级
400
280
二级
800
560
三级
1600
1120
零星医疗费用报销
零星医疗费的报销范围包括：
1、符合现规定异地就医范围的基本医疗费用；
2、因待遇追溯、医疗保险系统故障等客观原因未能在定点医疗机构记账结算的基本医疗费用；
3、参保人因患病急诊或抢救，以及病情治疗特殊需要，经本市医疗保险经办机构核准，在本市统筹区内非本市定点医疗机构住院或急诊留院观察发生的基本医疗费用；
4、符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。
离职医保中断怎么办
从上面可以看出，想要享受医保报销，社保很重要！
以北京为例：职工医保中断后，就无法享受医保待遇了，去医院就医就无法使用医保报销（医保存折里的钱是可以正常使用的），医保连续中断超过三个月，则连续缴费年限会清零，以后看病报销的待遇会有所下降，重新缴纳医保后，三个月乃至半年内是无法直接使用医保卡报销的，不过可以凭借就医单据到单位报销。
那工作变动医保到底该如何办呢？
职工医保个人是无法直接缴纳的，因此个人想要参加职工医保目前最有效的方法就是进行社保挂靠！（比如：蚂蚁社保~~）
微信号：caimiyy
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